 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：14岁 | |
| 性别：雄 | |
| 诊断：特发性乳糜胸 | |
01 主诉及病史
因中度胸腔积液入院。
02 检查
体重7.5千克，体况评分7/9。
胸部X线、CT和超声心动图均未能找到导致积液的根本原因，因此诊断为特发性乳糜胸，并计划通过胸腔镜进行胸导管结扎手术。手术团队要求进行单肺通气，由于没有足够大小的支气管阻断器或纤维支气管镜，因此计划在透视辅助下将改良气管导管推进到主支气管。
03 治疗
在为单肺通气做准备时，通过CT测量了门牙与心尖的距离（25厘米）。根据支气管的尺寸，选择了内径4.5毫米、长23厘米的带袖带聚氯乙烯气管导管。为确保气管导管尖端能推进到心尖外2厘米处并到达主支气管，又增加了两个气管导管连接器（来自内径10毫米的气管导管），使气管导管总长度延长到31厘米（下图）。在连接器上分别标记25和27厘米处，同时注明其与气管导管弯曲度的关系，以便日后参考。最后在无菌导丝顶端25和27厘米处做了标记。
↑ 猫单肺通气的步骤图。步骤1：测量门牙到心尖的距离，确保气管导管的长度符合门牙到心尖的距离，并在导丝上标记门牙到心尖的距离。步骤2：推进气管导管，用透视检查其位置。断开呼吸系统，将导丝送入气管导管内。在气管导管内推进导丝至25厘米标记处。步骤3：小心推进导丝，直至其顶端位于需要通气的支气管内，并通过透视检查其位置。步骤4：将气管导管沿导丝推进。
预处理包括静脉注射乙酰丙嗪（0.005 mg/kg）、右美托咪定（2 μg/kg）和美沙酮（0.3 mg/kg）。阿法沙龙（0.3 mg/kg）静脉注射诱导全身麻醉，阿法沙龙（2.5-12 mg/kg/h）、芬太尼（5-10 μg/kg/h）和右美托咪定（0.5-1μg/kg/h）以可变速率静脉注射维持全身麻醉。
在杓状腱膜上喷洒利多卡因后，使用改良的4.5毫米气管导管进行气管插管。氧气（100%）通过一个直径9毫米、长110厘米的圆形再呼吸系统输送，该系统与麻醉机相连。最初使用容量控制通气来维持舒张压。在超声引导下，使用0.5%罗哌卡因（2 mg/kg）对右侧肋间神经（8-12肋间）进行阻滞。
猫置于胸骨后位。给气管导管放气并推进，直到第一个接头位于门齿水平。最初的透视图像显示气管导管头端位于心尖（下图ab）。断开呼吸系统，在气管导管内推进导丝，直到25厘米标记位于门齿水平。通过另一张透视图像可以识别气管导管和导丝。在之前所做标记的引导下，旋转气管导管，将尖端指向左主支气管，并将导丝再推进2厘米，直到27厘米标记位于门齿水平。最后的图像显示导丝向左侧支气管正确推进（下图c）。然后小心地将气管导管推进2厘米，直到导丝和气管导管上的27厘米标记均位于门齿水平。再次将气管导管连接，并将充气罩囊充气至20 cmH2O。移除导丝，重新连接呼吸系统。从引入导丝到最后拔出导丝的时间为8分钟。
↑ 透视辅助下推进导丝（GW）和气管导管（ETT）。a)在心尖前看到气管导管，b)推进气管导管，c)导管内的导丝向左主支气管推进。
在将气管导管插入支气管的过程中，猫一直保持自主通气，氧气通过逐流输送补充，血红蛋白的氧饱和度（脉搏血氧仪）从未低于96%。单肺通气最初是通过右侧胸廓不扩张来确认的。为了让右肺塌陷，在胸腔内的套管（手术开始时放置）向大气开放的同时，放掉气管导管的气。目视确认后，重新为气管导管袖带充气。然后开始对左肺进行压力控制通气，呼吸频率为12次/分，吸气峰值压力为8 cmH2O，呼气末正压为3 cmH2O。允许出现高碳酸血症（潮气末二氧化碳60 mmHg）。
胸导管结扎后，气管导管袖带被放气并抽出，恢复了双肺通气。胸腔镜手术过程中出现了10分钟的低氧血症（最低SpO2 91%），通过增加通气驱动压力和呼吸频率缓解了低氧血症。
手术操作过程中出现了一次心动过速（心率195次/分，术前125次/分）。被认为是痛觉反应，通过静脉注射芬太尼（2 μg/kg）和氯胺酮（0.6 mg/kg）得到了缓解。虽然整个麻醉过程中都进行了主动加温，但还是出现了低体温（最低温度34.9ºC）。手术快结束时，体温升至35.6ºC，恢复期间一直在主动加温，直到体温恢复正常。
04 预后
手术持续了150分钟，手术结束后，在重症监护室恢复。总麻醉时间为360分钟。猫可以自主呼吸，同时持续使用3 cmH2O的气道正压通气。
术后恢复顺利。术后护理包括脉搏血氧仪持续监测、笼中补氧（FIO2 40%）、间歇性胸腔引流管抽吸、主动加温和镇痛药，包括静脉注射丁丙诺啡（15 μg/kg，q6h）和皮下注射罗贝考昔（1 mg/kg，q24h）。
由于持续出现乳糜积液，主人拒绝进行第二次手术，术后18天被安乐死。
05 讨论
单肺通气（One-lung ventilation，OLV）可减少受影响侧胸腔内的肺容量和运动，从而改善胸腔手术的可视性。在猫中，单肺通气具有挑战性，因为现有的设备都是为人类设计的[1]。在猫中实施OLV的可行方法是将气管导管向主支气管推进[2,3]或放置小型Arndt支气管阻断器[4]。通过直视或纤维支气管镜进行引导会使这些技术具有侵入性、耗时长或技术难度高。
本报告描述了使用导丝和市售气管导管在接受胸腔镜手术的猫身上实现透视辅助支气管内插管的适用性。OLV可以高效安全地实现，胸腔镜手术的手术条件也很充分。
所介绍的方法依靠CT来测量支气管的尺寸，并通过透视来确认导丝的位置。不过，这些都有可能被射线摄影取代，因为只需要四张图像就能正确引导气管导管。不过，一旦动物就位准备手术，就应在手术室内实施OLV，以最大限度地降低脱落风险[3]、OLV持续时间及其可能产生的有害后果[5]。在本病例中，没有发现脱落，也不需要对气管导管进行重新定位。
一位经验丰富的麻醉师将气管导管推进了左主支气管，并认为置管非常容易。值得注意的是，猫的右主支气管几乎与气管轴线一致，而左主支气管的分支角度稍大[6]。因此，尽管将气管导管对准左主支气管在技术上可能比较困难，但在本例中却很容易做到。
在这只猫身上插入气管导管的时间为8分钟，比报告的在大型犬[4]和人类[7]身上使用其他装置的时间要长。不过，操作人员对该方法并不熟悉，因此需要进一步研究，以确定增加经验是否能缩短插入时间。获得的右肺放气质量很快，足以满足手术需要。无需进行气道抽吸以促进塌陷，这与使用其他OLV设备的报道相同[1]。
总之，这种新型的支气管内插管方法可以在猫身上实现OLV，在没有其他合适装置的情况下，它可能是一种有效的替代方法。
文献来源：Verdier N, Mattaliano G, Degasperi B, Mosing M. Fluoroscopy-assisted endobronchial intubation in a cat undergoing thoracoscopy. Vet Anaesth Analg. 2025 Feb 3:S1467-2987(25)00010-8.
参考文献
[1] Pascoe and Mayhew (2022) Anesthesia for thoracoscopy. In: Small animal laparoscopy and thoracoscopy (2nd edn). Fransson BA and Mayhew PD (eds). John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, NJ 07030, USA. pp. 311–327.
[2] Kasaba T and Kosaka Y (1988) Phrenic nerve and vagal nerve activities during differential lung ventilation in cats. J Anesthesia 2, 170–175.
[3] Kästner SBR, Grundmann S, Bettschart-Wolfensberger R (2004) Unstable endobronchial intubation in a cat undergoing tracheal laceration repair. Vet Anaesth Analg 31, 227–230.
[4] Mayhew PD, Pascoe PJ, Shilo-Benjamini Y et al. (2015) Effect of one-lung ventilation with or without low-pressure carbon dioxide insufflation on cardiorespiratory variables in cats undergoing thoracoscopy. Vet Surg 44, 15–22.
[5] Radlinsky M (2014) Thoracoscopy in the cat. J Feline Med Surg 16, 27–33.
[6] Caccamo R, Twedt DC, Buracco P, McKiernan BC (2006) Endoscopic bronchial anatomy in the cat. J Feline Med Surg 9, 140–149.
[7] Mayhew PD, Chohan A, Hardy BT, et al. (2020) Cadaveric evaluation of fluoroscopy assisted placement of one-lung ventilation devices for video-assisted thoracoscopic surgery in dogs. Vet Surg 2020 49, 93–101.