01 定义/概述
- 呕吐物中含有血液（图1）。
02 病因/发病机制
- 胃或前段小肠粘膜屏障破坏，导致炎症和出血。凝血病也会出现呕血。动物也可能吐出源自口腔或呼吸系统并被吞咽的血液。
1. 受影响的系统
- 胃肠道：口腔、咽部、食道、胃和/或十二指肠中的炎症、创伤、溃疡、肿瘤和/或异物。
- 心血管：急性、严重出血可能导致心动过速、收缩期心脏杂音和/或低血压。
- 血液病：胃肠道出血引起的凝血功能障碍可导致呕血。
- 呼吸系统：呼吸道出血和随后的吞咽可导致呕血。
03 病史
- 多为狗，猫较少见。
- 松狮犬和暹罗猫患胃腺癌的比例似乎较高。
- 所有年龄段的猫都可能患病。
- 公犬胃癌发病率较高。
1. 风险因素
- 服用致溃疡药物：非甾体抗炎药、糖皮质激素、磷酸托西尼布。
- 危重患者。
- 低血容量或脓毒性休克。
- 血小板减少。
- 同时服用非甾体抗炎药和糖皮质激素。
2. 病因
（1）凝血病
- 血小板减少。
- 血小板减少症：冯-威廉氏病、非甾体抗炎药、药物、尿毒症。
- 高粘度综合征。
- 弥散性血管内凝血。
- 抗凝血灭鼠药中毒。
- 凝血因子缺乏。
- 肝功能衰竭。
- 多发性红细胞增多症。
（2）药物
- 非甾体抗炎药、糖皮质激素、磷酸托西尼布。
（3）胃肠道疾病
- 炎症性肠病。
- 胃或十二指肠肿瘤。
- 胃或十二指肠异物。
- 胃或肠扭转。
- 出血性胃肠炎。
- 胃十二指肠溃疡。
- 胃食管肠套叠。
（4）中毒
- 重金属中毒（砷、锌、铊、铁或铅）。
- 植物中毒（黛粉芋、西米棕榈、蘑菇、蓖麻）。
- 化学品中毒（苯酚、乙二醇、腐蚀剂、牛皮癣乳膏：维生素D类似物）。
- 杀虫剂/杀鼠剂中毒（胆钙化醇）。
- 蛇咬伤。
- 黄曲霉毒素。
- 蜂毒。
（5）传染病
- 胃肠道寄生虫病。
- 腐霉菌病（真菌卵菌病）。
- 病毒性、真菌性或细菌性肠胃炎。
- 毒性系统性猫杯状病毒。
- 立克次体感染。
（6）代谢性疾病
- 肾衰竭。
- 肝脏疾病。
- 肝内分流。
- 肾上腺皮质功能减退。
- 胰腺炎。
（7）肿瘤
- 肥大细胞增多症。
- 胃泌素瘤。
- 口腔、鼻腔、呼吸道（吞咽血液后呕吐）或胃肠道肿瘤。
- 胺前体摄取脱羧酶细胞肿瘤（APUD瘤）。
（8）神经系统疾病
- 头部外伤。
- 脊髓疾病。
（9）呼吸系统疾病
- 鼻部疾病：肿瘤、真菌感染。
- 肺和气道疾病：肿瘤、重症肺炎、真菌感染、异物、心丝虫病。
- 纵隔肿瘤。
（10）压力/重大疾病
- 与压力有关的粘膜疾病。
- 因非胃肠道疾病住院。
- 化脓性或低血容量性休克。
- 严重疾病。
- 烧伤。
- 中暑。
- 大手术。
- 持续剧烈运动。
- 创伤。
- 全身性高血压。
- 血栓栓塞性疾病。
- 低血压。
3. 病史发现
- 呕血：呕吐物中的血液可能表现为新鲜血液、血块或消化后的血液，看起来像咖啡渣。
- 可观察到黄疽。
- 厌食。
- 腹痛（可能出现祈祷姿势）。
04 临床表现
- 腹痛
- 黄疸
- 如果存在贫血：心动过速、心脏杂音、面色苍白、虚弱和/或昏厥。
05 鉴别诊断
- 咯血：胸片可能显示存在气道或肺部疾病。
- 胃肠道外疾病（如口咽、鼻咽和皮肤疾病）引起的反胃或呕血。
- 摄入和呕吐类似新鲜或消化后的血液的异物或食物（如口服铁剂）。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/血液分析
- 如果急性失血（3-5天）：非再生性贫血（正常红细胞、正常色素、少量网织红细胞增多）。
- 如果失血时间超过5-7天：再生性贫血（巨红细胞、网织红细胞增多）。
- 如果长期失血：缺铁性贫血（小红细胞、低色素、网织红细胞增多，伴有或不伴有血小板增多）。
- 血小板减少。
- 泛低蛋白血症伴消化道出血。
- 可能有成熟中性粒细胞增多或左移性中性粒细胞增多，伴有败血症和/或胃十二指肠溃疡穿孔。
- 胃肠道出血时尿素氮：肌酐比值可能会升高，但脱水时也会升高。
2. 其他实验室检查
- 如果狗在检测前三天没有进食非肉类食物，粪便隐血试验可能会出现假阳性。
- 粪便浮选：筛查胃肠道寄生虫。
- 凝血功能检查：如果怀疑有凝血功能障碍。
- 胆汁酸：如果怀疑有肝病。
- 促肾上腺皮质激素刺激试验：如果怀疑肾上腺皮质功能减退。
3. 影像学检查
- 腹部放射线检查可发现胃或十二指肠异物或肿块、胰腺炎、腹腔积气、积液或肾脏、胰腺或肝脏疾病。
- 胸片检查可发现食管异物或肿块、胃食管肠套叠、纵隔肿块、肺部或气道疾病和/或肺转移。
- 腹部超声检查可发现胃或十二指肠肿块、胃或十二指肠壁增厚或分层改变、胃溃疡和/或腹部淋巴结肿大。
- 腹部超声检查还可以筛查胰腺、肝脏、肾脏和其他腹部器官的异常，以确定呕血的来源。
- 胃肠道闪烁照相可用于定位胃肠道失血。
4. 诊断程序
- 在排除胃肠道外引起吐血的原因后，内窥镜检查可用于评估食道、胃和前段小肠的粘膜外观。
- 活检粘膜病变并提交组织病理学检查，以确定潜在胃肠道疾病的性质。在对粘膜受损的病灶进行活检时要谨慎。
- 非卧床光学成像系统（ALICAM）被狗吞下后可提供整个胃肠道的图像。
- 腹腔穿刺术可确定化脓性腹膜炎。
- 获取皮肤或腹腔肿块的细针穿刺或活检标本，以确定肿瘤/疾病。
5. 病理结果
- 胃十二指肠炎症和出血。
- 溃疡可能比糜烂有更多的坏死、微血栓、出血和更深的组织穿透。
07 治疗
1. 首选药物
- 质子泵抑制剂（奥美拉唑1 mg/kg，PO，q12h，狗和猫；泮托拉唑1 mg/kg，IV，q12h，狗）：奥美拉唑是最有效的胃酸分泌抑制剂，也是首选治疗药物（包括有转移证据或无法切除的胃泌素瘤）。
- 组胺（H2）受体拮抗剂可竞争性抑制胃酸分泌，可在进食或不进食的情况下使用（法莫替丁0.5-1 mg/kg，PO或IV，q12-24h，狗和猫；尼扎替丁5 mg/kg，PO，q24h，狗）。H2受体拮抗剂的效力和作用时间各不相同。法莫替丁的药效最强。治疗至少6-8周。停用H2受体拮抗剂时可能会出现反弹性胃酸分泌过多，但可以通过在停药时逐渐减少剂量来尽量减少反弹。
- H2受体拮抗剂的药效不如质子泵抑制剂。
- 抗酸剂能中和胃酸，有些还能促进粘膜保护剂的局部合成，但必须每天至少服用4-6次才有效。主人对这种疗法的依从性通常很差。
- 硫糖铝混悬液（0.5-1 g，PO，q6-8h）通过与溃疡部位结合、吸附胃蛋白酶和胆盐以及刺激前列腺素合成来保护溃疡组织（细胞保护）。十二指肠溃疡的结合力大于胃溃疡。
- 如果怀疑胃肠道粘膜屏障破损或出现吸入性肺炎，应给予肠外抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素。
- 如果频繁呕吐或导致大量液体流失，则应使用止吐药：氯丙嗪（0.5 mg/kg，q6-8h，SQ或IM或IV，狗和猫）、丙氯哌嗪（0.1-0.5 mg/kg，q6-8h，SQ或IM，狗和猫）、昂丹司琼（0.5 mg/kg，IV，q12h，狗；0.2 mg/kg，IV，q12h，猫）、马罗吡坦（1 mg/kg，SQ或IV，q24h，狗和猫；2 mg/kg，PO，q24h，狗）。
- 抗纤维蛋白溶解药物可能有望治疗犬的出血性疾病。
2. 注意事项/药物相互作用
- H2受体拮抗剂可阻止奥美拉唑被氧合细胞吸收。
- 硫糖铝可能会改变其他药物的吸收。因此，应在其他口服药物之前或之后2小时空腹服用。
- 抗酸剂可能会改变其他药物的口服吸收和肾脏清除。
- 避免服用可能损害胃十二指肠粘膜屏障的药物（如非甾体抗炎药和皮质类固醇）。
- 持续服用法莫替丁可导致过敏性休克。
3. 替代药物
米索前列醇是一种合成的前列腺素类似物（3 μg/kg，PO，q8-12h），具有抗分泌和细胞保护作用，有助于预防非甾体抗炎药引起的溃疡。对其他原因引起的胃十二指肠溃疡也有一定疗效。
4. 医疗保健
- 治疗任何潜在病因。
- 如果病因已查明并去除，呕吐不多，胃十二指肠出血量较少，可在门诊治疗。
- 住院：严重胃十二指肠出血、溃疡穿孔、过度呕吐和/或休克者。
5. 护理
- 静脉输液以保持水分。
- 可能需要积极静脉输液治疗休克：晶体液和/或胶体液。
- 严重低蛋白血症患者可能需要胶体和/或血浆来增加血管渗透压。
- 严重胃十二指肠出血患者可能需要输血（全血或红细胞）。
- 有潜在凝血病的患者可能需要全血或新鲜冰冻血浆来补充凝血因子。
- 呕血严重的患者：为止住胃肠道出血，可尝试冰水洗胃（10-20 mL/kg在胃中停留15-30分钟）或用去甲肾上腺素（8 mg/500 mL）稀释后冰水洗胃。
6. 饮食
- 如果呕吐，停止进食。
- 恢复进食时，应少量多次喂食。
7. 手术治疗
- 如果药物治疗5-7天后无效、出血无法控制、胃十二指肠溃疡穿孔和/或发现潜在的可切除肿瘤，则应进行手术治疗。
