01 定义/概述
黑便指的是粪便中存在已消化的血液（图1）。
02 病因/发病机制
- 黑便是血液经过上消化道并被消化，然后在粪便中排出的结果。粪便呈深棕色至黑色，粘稠或“焦油状”。
- 引起黑便的原因可包括：
–口腔（图2）、食道、胃、小肠、鼻腔或肺部咳痰。
–异物、溃疡性肿瘤、胃炎、炎症性肠病、胰腺炎、真菌或非典型细菌感染、寄生虫病、药物溃疡（非甾体抗炎药、皮质类固醇等）、尿毒症、肝功能衰竭或胃泌素瘤。
–粘膜血流量减少，包括全身性低血压、肾上腺皮质功能减退、胃肠扭转或血栓形成。
–血小板减少症。
- 黑便在住院的宠物中相对常见，是胃肠道大量失血的指标。
1. 受影响的系统
- 胃肠道：出血——从口腔到远端小肠出血。
- 造血/淋巴/免疫系统：黑便可导致再生性贫血，急性出血时轻度血小板减少，慢性出血时血小板增多。血小板减少可引起胃肠道出血。
- 呼吸系统：偶尔见于严重的鼻窦、鼻腔或肺部出血，导致吞咽血液形成黑便。
03 病史
- 没有品种或性别偏好。
- 狗比猫更常见，可能是因为猫会掩埋粪便。
1. 危险因素
- 血小板减少症。
- 服用非甾体抗炎药或糖皮质激素。
- 胃肠道、鼻腔或肺部肿瘤。
- 胃扩张、肠扭转、肠套叠。
- 最近做过胃肠手术。
- 肾上腺皮质功能减退。
- 胃肠道异物。
2. 病史发现
- 大便呈黑色和柏油状，或比正常情况更暗。
- +/-食欲不振。
- +/-呕吐、腹泻、嗜睡。
- +/-虚弱、崩溃或面色苍白。
- 如果血小板减少：皮肤、口腔或巩膜瘀伤。
- 如果口腔损伤：食物或水盘中有血。
- 如果是呼吸道原因：鼻出血、呼吸嘈杂或咯血。
04 临床表现
- 直肠检查是确认黑便存在的唯一方法。粪便将是深红、棕色或黑色，或者可能有正常的颜色，与红棕色或黑色的粪便混合。
- +/-口腔或鼻孔有血。
- 可能出现腹部不适或肿块效应。
- 牙龈苍白或瘀点。
- +/-心动过速和脉搏微弱。
05 鉴别诊断
- 粪便中有木炭或服用了水杨酸铋剂。
- 与便血不同，便血是指结肠或远端出血。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 全血细胞计数。
–再生性贫血。
–与缺铁一致的小细胞、低色素和血小板增多。
–血小板减少（血小板计数<50000/μL）可导致黑便。
- 血生化检查。
–血尿素氮（BUN）可能会因消化血液而升高。
–低白蛋白血症：出血引起的损失。
–如果是低肾上腺皮质激素血症：高钾血症、低钠血症、低白蛋白血症和/或低胆固醇血症。
–如果尿毒症溃疡：严重氮质血症（BUN、肌酐、SDMA升高）。
–如果肝衰竭：+/-升高的ALT、碱性磷酸酶、总胆红素，极低白蛋白，低BUN，+/-低胆固醇血症，+/-低血糖。
- 尿检：通常正常。
2. 其他实验室检查
- 静息皮质醇或促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验：筛查肾上腺皮质功能减退。
- 胰腺特异性脂肪酶检测（spec cPL、spec fPL、Precision PSL）：筛查胰腺炎。
- 粪便检查：检查是否有寄生虫（钩虫、鞭虫）。
- 凝血实验（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）：通常正常，除非肝功能衰竭。
- 口腔粘膜出血时间：血小板病变患者延长（如果血小板减少，则不进行）。
- 血清胃泌素水平。
–胃泌素瘤显著增加。
–取样前，与实验室核实抗酸剂的停用情况。
3. 影像学检查
- 胸部X光片。
–食管异物。
–如果肺部咳血，则为肺结节/肿块。
–胃肠道肿瘤引起的转移性病变。
- 腹部X光片。
–胃肠道内有肿块或异物。
–胃或肠扭转。
- 钡餐（腹部X线片）：胃肠道溃疡、异物、梗阻或肿块。
- 腹部超声检查。
–胃肠道肿块、溃疡、梗阻或肠套叠。
–游离液体。
–淋巴结肿大或并发疾病。
–还可以评估肾脏、肝脏和门静脉。
–有助于决定接下来是进行手术还是内窥镜检查。
4. 其他诊断测试
- 胶囊内镜检查。
–确定胃肠道溃疡和出血的部位。
–有助于进一步的诊断或治疗，如内窥镜检查与手术探查。
–无需镇静。
- 上消化道内镜检查。
–在大多数情况下，除非病变超出内窥镜（空肠）的范围，否则该方法为诊断的关键。
–在其他成像（X线、超声、胶囊内镜等）之前。
–评估胃肠道粘膜表面的唯一方法。
–允许对病变进行活检。
–出血性息肉可以通过内窥镜切除（图3）。
- 探查性手术。
–如果在内窥镜无法触及的小肠中发现病变，或者如果成像和内窥镜未能确定黑便的来源。
–好处：可切除肿块。
–缺点：无法观察粘膜表面。
- 鼻腔评估（CT、鼻镜检查）：如果观察到鼻出血。
- 支气管镜检查：如果观察到或怀疑咯血。
5. 病理发现
- 如果宠物有弥漫性胃肠道出血，大体病理结果可能是正常的。病理学发现可能与潜在病因（炎症、感染、药物诱发、肿瘤性疾病）一致。
- 肠道或胃增厚，或胃肠道肿块。
- +/–腹部游离液体和/或肠系膜粘附到胃肠道穿孔部位。
- 胃泌素瘤：胰腺中的微小结节，非典型神经内分泌细胞簇。
- 鼻道和肺组织的肿瘤或血管异常。
07 治疗
1. 目标
- 补充红细胞体积。
- 停止持续出血。
- 防止将来出血。
2. 首选药物
- 输血：如果临床症状与贫血有关（虚弱、心动过速、呼吸急促）。
–全血、浓缩红细胞或血液成分疗法。
–建议交叉配血，但狗第一次输血时不需要。
–所有猫在输血前进行血型鉴定和交叉配血。
- 静脉晶体液和胶体液治疗：患者可能会出现容量不足、脱水。
- 硫糖铝。
–对任何胃肠道溃疡患者都是必不可少的。它与粘膜溃疡结合并形成屏障。
–对酸性胃最有效，对食管和小肠也有效。
–剂量100 mg，PO，q12h至2000 mg，PO，q6h（狗和猫）。
–与食物和其他药物分开至少60分钟。
- 质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等）。
–在治疗胃肠道溃疡中必不可少。
–剂量0.5-1 mg/kg，q12-24h（狗和猫）。
- 米索前列醇。
–对预防非甾体抗炎药导致的胃肠道溃疡最有益，但也可用于治疗非甾体抗炎药导致的溃疡。
–合成前列腺素E1类似物：增加胃肠道粘膜血流量以及碳酸氢盐和粘液分泌。剂量2-5 μg/kg，PO，q8-12h（狗）。
- H2阻滞剂（法莫替丁、雷尼替丁等）。
–控制胃pH值的效果较差，但在这种情况下也常用。 –法莫替丁剂量1 mg/kg，q12h（狗和猫），这是该组中最有效的。 –将这些与质子泵抑制剂一起使用没有好处。单独使用质子泵抑制剂在没有H2阻滞剂的情况下是有效的。
- 免疫抑制疗法或多西环素可治疗血小板减少症。
- 抗生素，通常是甲硝唑+/−第二种药物，通常用于减少溃疡胃肠道粘膜的细菌定植和易位。
- 其他需要的支持性护理/药物/营养支持。
3. 注意事项/药物相互作用
- 输血可能会引起输血反应。确保产品未过期、正确储存和加热、在适用的情况下进行交叉配血，并密切监测患者是否有反应迹象。
- 硫糖铝：应与膳食和其他药物分开服用。可能会干扰其他药物的吸收。慢性肾功能衰竭长期使用可引起铝中毒。可引起便秘。
- 质子泵抑制剂可能与p450肝酶药物相互作用，药物组合中应谨慎使用。可能会影响某些依赖于酸性胃环境的药物的吸收。可能导致小肠细菌过度生长和腹泻。
- 米索前列醇：可能流产，怀孕或希望怀孕的母畜不应使用本药。
- H2阻滞剂可有p450肝酶药物相互作用，特别是西咪替丁。
4. 替代药物
- 钡剂可能粘附在溃疡的粘膜表面并形成屏障。
5. 适当的医疗护理
- 避免使用非甾体抗炎药。如果需要非甾体抗炎药，则与米索前列醇一起给药，以尝试预防胃肠道溃疡。非甾体抗炎药剂量应从通常剂量的一半开始，必要时增加剂量。
- 应密切关注任何特殊的饮食需求，出现黑便或比正常情况更深的粪便应立即报告给兽医。
- 如果可能，还应避免使用大剂量类固醇治疗。
6. 护理
- 严重胃肠道出血的患者可能需要经常清洁会阴以防止粪便刺激，如果情况危急，可能需要卧位护理。
7. 饮食
- 最初可能需要清淡、易消化、柔软的饮食。
- 如果食物过敏或炎症性肠病，请喂食新蛋白质或水解蛋白饮食。
- 如果肾功能衰竭或肝功能衰竭，请根据这些患者的需要喂食。
8. 活动
- 如果患者病情允许，应在几天到几周内缓慢增加活动。
9. 手术注意事项
- 可能需要手术切除大的溃疡、溃疡的胃或肠道肿块。
- 有些患者在手术切除出血病灶之前不会稳定下来。
