01 定义/概述
- 溃疡是完全穿透黏膜的缺损；糜烂仅部分穿透黏膜。
02 病因/发病机制
- 胃十二指肠溃疡/糜烂（GUE）由多种因素引起，这些因素会破坏或压倒胃黏膜的正常防御和修复机制。
- 胃酸是溃疡形成的主要因素。
- 保护胃免受GUE的因素包括黏液-碳酸氢盐层、胃上皮细胞更新、胃黏膜血流以及局部产生的前列腺素。
- 40%-60%的阿拉斯加雪橇犬以及许多军犬在训练中出现GUE。
- 接受非甾体抗炎药（NSAID）或地塞米松治疗的犬中较为常见。
1. 受影响的系统
- 胃肠道：溃疡和/或糜烂最常见于胃，其次为近端十二指肠；但肿瘤和某些药物（如氟尼辛葡甲胺）可在整个胃肠道引起溃疡。
- 心血管系统：出血可能导致贫血、心动过速、收缩期心脏杂音和/或低血压。
- 腹膜腔：穿孔可引起腹膜炎/脓毒症/全身炎症反应综合征（SIRS）。
2. 病因
（1）药物
- NSAID：选择性COX-2抑制剂通常比非选择性NSAID更安全，但所有COX-2抑制剂均可引起GUE甚至穿孔。糖皮质激素（全身或局部）与NSAID合用会增加其致溃疡潜力。某些NSAID因致溃疡性强而著称（如氟尼辛葡甲胺、萘普生、吲哚美辛）。
- 糖皮质激素：地塞米松致溃疡性最强。泼尼松龙在高剂量或合并其他应激因素（如低氧血症、低灌注）时才可能引起GUE。
（2）胃肠道疾病
- 胃肠道肿瘤：癌是最常见的致溃疡肿瘤，但平滑肌瘤/平滑肌肉瘤常引起严重出血。
- 腐霉病：可引起严重GUE，是北美地区日益重要的区域性疾病。
- 异物：胃异物通常不引起GUE，但肠道异物（尤其是线性异物）常致肠道溃疡/穿孔。
- 胃酸过多（如胃泌素瘤、肥大细胞瘤）。
（3）感染性疾病
- 腐霉病。
（4）代谢性疾病
- 肝病
- 肾上腺皮质功能减退
- 胰腺炎常被提及，但其致病意义尚不明确
（5）中毒
- 重金属中毒（砷、锌、铊、铁、铅，极少见）
（6）肿瘤
- 胃肠道肿瘤（癌、淋巴瘤、平滑肌瘤、胃肠道间质瘤GIST）
- 副肿瘤性胃酸过多（肥大细胞增多症、胃泌素瘤）
（7）应激/重大疾病
- 休克/严重低血压（如继发于创伤或手术）
- SIRS（中暑、脓毒症）
- 烧伤
- 持续剧烈运动（尤其在极端冷热环境中）
03 病史
- 主要见于犬；猫较少见。
- 松狮犬、粗毛柯利犬、斯塔福郡斗牛梗和比利时牧羊犬胃癌发病率较高。
- 各年龄段均可发生，肿瘤多见于老年动物。
- 雄性犬更易患胃癌。
1. 危险因素
- 致溃疡药物（NSAID、地塞米松）
- 低容量性休克/SIRS
- 极限运动
2. 病史发现
- 患犬可无症状，或表现为食欲减退、呕吐和/或胃肠道出血；临床表现严重程度与GUE的大小和/或数量不一定成正比。
- 部分GUE患犬无症状（如服用NSAID或地塞米松者、极端环境工作犬）。
- 食欲减退可能是最常见的临床表现。
- 可见呕吐、呕血和/或黑便（按发生频率递减）。
- 极少见前腹部疼痛（“祈祷姿势”）。
- 若出现严重贫血或SIRS，可见虚弱、苍白、嗜睡和/或虚脱。
04 临床表现
- 体格检查通常正常。
- 黑便少见。
- 若严重贫血（罕见），可见黏膜苍白和虚弱。
- 若发生低容量性休克或穿孔/SIRS，可见心动过速、低血压及毛细血管再充盈时间延长。
05 鉴别诊断
- 食管疾病（肿瘤、食管炎、异物）：通过X线检查和/或食管镜检查确诊。
- 凝血病（血小板减少、抗凝剂中毒）：通过血小板计数和凝血功能检测确诊。
- 支气管肺部疾病导致咯血：通过X线检查和/或支气管镜检查确诊。
- 血液经呼吸道或食物被吞咽后反流或呕出（呕血）。
- Pepto-Bismol或活性炭可使粪便类似黑便。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 急性失血（3-5天）：非再生性贫血/低白蛋白血症。
- 失血>7天：再生性贫血/低白蛋白血症。
- 慢性失血：缺铁性贫血（小细胞、低色素、网织红细胞数不定）及低白蛋白血症。
- 急性严重胃肠出血时尿素氮：肌酐比值可升高，但无出血前实验室数据则难以准确评估。
2. 其他实验室检查
- 粪便漂浮法（寄生虫）。
- 血清胆汁酸（肝功能不全）。
- 静息血清皮质醇（筛查肾上腺皮质功能减退）。
- 血清胃泌素浓度（胃泌素瘤罕见）。
3. 影像学检查
- 腹部X线：胃肠道异物、腹部肿物、胰腺炎、气腹、积液、肝病。
- 钡餐造影对GUE极不敏感。
- 超声对胃肠溃疡特异性高但敏感性差，无法检出糜烂。
4. 其他诊断试验
- 内镜是GUE最敏感的方法（图1），但胃内容物（大量血液及血块；图2）可掩盖病变。内镜可取材活检。溃疡边缘活检困难且价值有限，通常取溃疡基底及周围正常组织更易且信息量相当；慎取溃疡中心，极少致穿孔。若内镜活检致穿孔，该溃疡迟早也会自发穿孔。
- 对消化道浸润性病变行细针抽吸或活检；若无法内镜，可用胶囊内镜评估全消化道。
- 腹腔穿刺：溃疡穿孔可发现脓毒性腹膜炎。
- 剖腹探查可寻GUE，但浆膜面常难发现黏膜病变；经胃造口检视胃腔也易漏诊糜烂及大溃疡。
图1. 溃疡性肿瘤：下食管括约肌处可见溃疡性平滑肌瘤。
图2. 胃内血块：内镜于角切迹向幽门观察，显示胃溃疡伴巨大血块。
5. 病理所见
- GUE肉眼可见。
- 胃任何部位均可发生。
- 胃体和胃窦最常见（NSAID、生理应激及糖皮质激素，尤其是地塞米松）。
- 硬癌经典好发于角切迹。
- 近端十二指肠溃疡提示胃酸过多（肥大细胞瘤、胃泌素瘤）但非特异性。
- 镜下可见炎症、肿瘤或真菌。
07 治疗
- 非常重要：如有可能，应去除根本病因，尤其是药物、毒素和/或灌注不良。许多GUE在去除病因后可自行愈合。
1. 首选药物
- 质子泵抑制剂（PPI）是目前最强的胃酸分泌抑制剂，不可逆阻断壁细胞质子泵。需3–5天达最大效应，即刻效果亦优于H₂受体拮抗剂。可作为任何GUE的一线用药，尤适用于胃泌素瘤。犬：奥美拉唑1-2 mg/kg PO q12h；埃索美拉唑或兰索拉唑1 mg/kg PO q24h；泮托拉唑1 mg/kg IV q24h。口服奥美拉唑每日两次优于静注泮托拉唑每日一次。PPI与H₂受体拮抗剂联用可能降低PPI疗效，不推荐双重治疗。
- H₂受体拮抗剂竞争性抑制胃酸分泌，疗效明显逊于PPI。雷尼替丁1-2 mg/kg SQ/PO/IV q8-12h（犬猫）；法莫替丁0.5-1 mg/kg PO/IV q12-24h（犬猫）；尼扎替丁5 mg/kg PO q24h（犬）。法莫替丁作用最强。西米替丁半衰期短、效果差，应避免。拉呋替丁为新型H₂拮抗剂，据称可媲美PPI，但兽医领域尚无使用经验。
- 硫糖铝0.5-1 g PO q6-8h，通过黏附溃疡面并刺激前列腺素合成保护溃疡组织，混悬剂优于片剂。
- 若频繁呕吐或恶心严重，可用止吐药：马罗匹坦1 mg/kg SQ q24h（犬）或2 mg/kg PO q24h（犬）；昂丹司琼0.5 mg/kg IV q12h（犬）、0.2 mg/kg IV q12h（猫）。
- 口服抗酸剂（如碳酸钙）效果差，不推荐。
2. 注意事项/药物相互作用
- 硫糖铝可延缓其他药物吸收。
- 抗酸剂可延缓其他药物吸收。
3. 替代药物
- 米索前列醇，合成PGE₁类似物（2-5 μg/kg PO q8-12h），预防NSAID溃疡，亦可治疗已有溃疡或NSAID过量。妊娠动物禁用（可致流产）。
4. 医疗护理
- 必要时静脉补液维持水化与胃黏膜灌注，治疗休克。
- 严重胃肠出血者输血。
5. 护理
- 不可忽视热量需求与营养；部分患犬极度厌食或完全绝食。
6. 饮食
- 呕吐时停食。
- 恢复饲喂后，给予少量低脂/低纤食物。
7. 活动
- 根据患犬状况决定。
8. 外科考虑
- 如胃肠道出血危及生命，行胃十二指肠镜定位出血点，随后手术切除病灶或内镜下电凝/化学止血。
- 内科治疗5-7天无效，可考虑手术切除溃疡。
- 术中极少需内镜协助寻找手术未能发现的病灶。
- 极少数情况下，需术者在术中把肠段套入内镜前端，以全面检查大部分空肠黏膜。
