一般情况
| 品种 | 马尔济斯犬 |
| 年龄 | 13岁 |
| 性别 | 雄 |
| 是否绝育 | 是 |
| 诊断 | 胆囊平滑肌肉瘤 |
01 主诉及病史
因腹部超声发现胆囊内有分隔而被转诊。
该犬无与胆囊疾病相关的临床症状。
02 检查
体重4.77 kg。体格检查未见异常。血常规、血气分析及凝血功能均无异常。血生化显示碱性磷酸酶（573 IU/L [29–97]）、天门冬氨酸氨基转移酶（101 IU/L [23–66]）、γ-谷氨酰转移酶（12 IU/L [1–10]）及乳酸（3.51 mmol/L [0.5–2.5]）均升高。
胸腹部X线片未见异常。腹部超声可见胆囊明显扩张，胆囊颈部呈1.7 × 1.5 cm、广基、迂曲，并见一内部回声不均的团块（图1）。彩色多普勒成像显示团块内无明显血流信号。胆总管轻度扩张。腹部超声未见转移征象。因主人经济限制，术前未行CT检查。
图1. (A) 胆囊明显扩张，颈部可见回声不均的团块，胆囊壁无增厚。(B) 彩色多普勒成像显示团块内无明显血流信号。
基于影像表现，主要考虑胆囊肿瘤（如神经内分泌癌、腺癌、平滑肌瘤、腺瘤及淋巴瘤）。然而，由于超声影像特征重叠，亦需排除由胆栓或非重力依赖性胆汁淤积所致的部分肝外胆道梗阻。
03 治疗
采用吲哚菁绿近红外荧光（ICG-NIRF）成像进行胆囊切除术，并同期行肝脏活检以评估其他肝病（图2）。
图2. (A) 分离后胆囊及肿瘤（绿色虚线）的术中标准视野。(B) 肿瘤部位充盈缺损的吲哚菁绿荧光（黄色虚线）。(C) 胆道术中标准视野。(D) 胆道的吲哚菁绿荧光。(E) 切除胆囊的大体标本。(F) 使用吲哚菁绿对切除胆囊进行的近红外荧光成像。
术前给予头孢唑啉（22 mg/kg，静脉注射）、法莫替丁（1 mg/kg，静脉注射）及咪达唑仑（0.2 mg/kg，静脉注射）作为术前用药。
手术45分钟前静脉注射ICG（0.05 mg/kg）以显影胆道，未见ICG相关不良反应。以丙泊酚诱导麻醉（8 mg/kg，静脉注射），并以异氟烷维持全身麻醉。围手术期采用芬太尼持续输注（2–9 μg/kg/h）进行镇痛。
患犬仰卧，自剑突至耻骨行腹正中线切口。术中见胆囊明显扩张、胆总管轻度扩张。采用ICG-NIRF成像系统行术中胆道造影，系统由控制单元及802.5 nm近红外光源组成，光源距术野约40 cm，关闭无影灯以增强荧光效果。
ICG荧光显示胆囊肿瘤处存在部分充盈缺损，但胆总管荧光通畅，确认无梗阻后，用无菌棉签钝性分离及电凝将胆囊自肝床游离。分别用两枚不可吸收聚合物锁夹及3-0可吸收线结扎胆囊管与胆囊动脉，完整切除胆囊。
肝脏肉眼无病灶，以6 mm环钻取左外叶行常规活检，局部用可吸收明胶海绵止血。术中未见转移或浸润灶，常规关腹。
术后组织病理确诊为梭形细胞肿瘤（图3）。肿瘤无包膜、多结节、中至高密度细胞，起源于肌层，取代大部分胆囊壁，由交织束状细胞组成，细胞边界不清，胞质嗜酸性、纤维至空泡状，核卵圆至长形，染色质粗颗粒，小核仁可见；细胞丰富，浆膜面轻度浸润，偶见核分裂象。肿瘤与切缘间有薄层纤维膜，胆管切缘未见瘤细胞。免疫组化平滑肌肌动蛋白弥漫阳性，最终诊断为平滑肌肉瘤。肝活检示轻度空泡样肝病、轻-中度中央区胞浆褐色颗粒伴少量色素肉芽肿及轻度胆管增生。
图3. (A) 肿瘤由交织束状排列的梭形细胞组成，细胞边界不清，胞质呈中等量嗜酸性纤维状至空泡状，细胞核卵圆至长形，染色质粗颗粒状，可见小而不明显的核仁；可见轻度细胞大小及核大小差异。(B) 肿瘤细胞平滑肌肌动蛋白弥漫阳性，证实为平滑肌肉瘤。
04 预后
术后3天出院，无并发症。曾考虑多柔比星辅助化疗，但主人拒绝进一步治疗。此后每3个月复查胸片及腹部超声，未见局部复发或远处转移。
随访18个月时，患犬仍存活且无症状。
05 讨论
犬胆囊肿瘤在兽医临床极为罕见，占所有胆道疾病的比例不足1%。既往文献以神经内分泌癌、腺癌、腺瘤、淋巴瘤为主，而源自平滑肌的恶性间质肿瘤——胆囊平滑肌肉瘤（LMS）在全球兽医领域尚无报道。
LMS是起源于平滑肌细胞的软组织肉瘤，犬最常见原发部位依次为脾脏、胃肠道与肝脏；其生物学行为与组织学分级、有丝分裂指数及手术切缘密切相关。低级别（Ⅰ级）、有丝分裂指数＜9、R0切除者预后显著优于高级别或切缘阳性病例。
人医资料显示，胆囊肉瘤仅占胆囊恶性肿瘤的1.5%，其中LMS占43%，但因早期症状隐匿，多数患者确诊时已出现局部浸润或远处转移，5年生存率仅0-21%。
本例13岁马尔济斯犬因超声偶然发现“胆囊分隔”就诊，无呕吐、黄疸等胆道梗阻表现，实验室仅见轻度肝酶与乳酸升高。超声显示胆囊颈部长径1.7 cm的广基、低血流、异质性回声团，与胆汁栓、泥沙、腺瘤或神经内分泌癌影像重叠，缺乏特异性。由于经费限制未行CT/PET-CT，术前仅能通过“胆道占位”进行鉴别。该病例提示：
- 老年小型犬出现胆囊广基、低血流团块，即使无临床症状，亦需高度警惕恶性肿瘤；
- 常规超声难以区分良恶性，若条件允许，应联合造影超声或18F-FDG PET-CT以提高间质肿瘤检出率；
- 当影像无法明确时，早期手术探查既是诊断手段，也是获得根治的唯一机会。
犬胆道解剖变异小、直径细，术中误伤总胆管是胆囊切除术最严重并发症。本例采用0.05 mg/kg吲哚菁绿（ICG）静注45 min后，在802.5 nm近红外光激发下实时成像：肿瘤区呈“充盈缺损”，而总胆管荧光通畅，证明胆汁可通过乳头部，避免了额外胆道探查或T管置入。
ICG-NIRF可在Calot三角解剖前即显示胆管走行，人类报道可视化率由86.5%提升至96.5%，显著降低医源性胆管损伤。犬领域尚处起步阶段，本研究首次将其用于胆囊恶性肿瘤手术，证实：
- ICG 0.05 mg/kg方案安全，无过敏、低血压等不良反应；
- 可在术中即时评估胆道通畅性，缩短手术时间；
- “充盈缺损”间接提示瘤体致胆囊颈部分梗阻，为术者确定切除范围提供依据。
未来需扩大样本，探索基于ICG-EPR效应对肿瘤边界的显影潜力，以指导更精确的R0切除。
本例术后病理：低细胞密度、罕见核分裂象（1/2.37 mm²）、无坏死，免疫组化SMA弥漫阳性，证实为低级别LMS；切缘未见肿瘤细胞，达到R0切除。
随访18个月无复发、无远处转移，与文献中“低级别+R0”组良好预后相符。值得注意的是，脾脏与胃肠道LMS中位生存期约10个月，而本例已达18个月且仍存活，提示：
- 胆囊原发LMS若早期发现、完整切除，可获得更长生存；
- 有丝分裂指数与切缘状态仍是独立预后指标，术中快速病理评估切缘价值大；
- 因病例稀少，术后是否辅以阿霉素等化疗尚无共识，本例因主人拒绝未行化疗，但仍未复发，说明对于低级别R0病例，密切随访可能是合理选择。
总之，本研究首次报道犬原发性胆囊平滑肌肉瘤，填补了兽医胆道间质肿瘤空白。临床实践中，面对老年犬胆囊广基、低血流团块，应将LMS纳入鉴别诊断，尽早手术探查。ICG-NIRF可在术中实时勾勒胆道解剖、判断通畅性，减少并发症，是安全可行的辅助技术。低组织学分级与R0切除是获得长期生存的关键。未来需建立多中心回顾或前瞻性研究，明确犬胆囊LMS的分子特征、最佳药物方案及ICG显影标准化流程，为罕见胆道肿瘤提供循证医学证据。
文献来源：Yun J, Kim Y, Park KM, Lee S. Case Report: Primary leiomyosarcoma of the canine gallbladder with intraoperative indocyanine green near-infrared fluorescence imaging. Front Vet Sci. 2025 Oct 24;12:1678285.