一般情况
| 品种 | 马尔济斯犬 |
| 年龄 | 9岁 |
| 性别 | 雌 |
| 是否绝育 | 是 |
| 诊断 | 二尖瓣反流 |
01 主诉及病史
为行二尖瓣成形术（MVP）就诊。
曾因二尖瓣反流导致肺水肿。已开具以下药物：阿拉普利（2.4 mg/kg，q12 h）、匹莫苯丹（0.5 mg/kg，q8 h）、螺内酯（2.5 mg/kg，q12 h）、托拉塞米（0.27 mg/kg，q12 h）。无激素使用史；日饮水量超过400 mL。
02 检查
体重3.14 kg，体况评分3/9，伴有严重肌肉萎缩。心率126次/分，节律规整；股动脉搏动及黏膜颜色正常。可见腹围增大、皮肤变薄及局部皮肤硬化。听诊左心尖部4/6级收缩期杂音。
胸片示心脏增大（椎心评分12.5 [8.7–10.7]），无肺水肿。二维超声心动图确诊重度二尖瓣反流：前叶脱垂并增厚，左房扩大（左房/主动脉直径比2.37 [<1.6]），左室舒张末期内径标化值2.15 [1.2–1.64]，左室舒张末径30.1 mm [15–22]。据此诊断为C期，拟按现行指南行MVP。
因怀疑肾上腺皮质功能亢进（HAC），进行了促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验。结果证实为HAC（ACTH前皮质醇：22.1 µg/dL，ACTH后皮质醇：>50 µg/dL），遂开始使用三氯生治疗，剂量为0.4 mg/kg，q12h。
第38天，手术因犬出现呕吐、腹泻及呼吸困难而延期。再次进行ACTH刺激试验，结果显示ACTH前和ACTH后皮质醇浓度分别为13.4 µg/dL和17.0 µg/dL。血生化显示血尿素氮升高（29 mg/dL [7–27]），肌酐降低（0.4 mg/dL [0.5–1.8]），钙（9.1 mg/dL [7.9–12.0]）和磷（5.2 mg/dL [2.5–6.8]）正常。胸部X线片显示右肺中叶密度增高，符合吸入性肺炎表现。接受抗生素、止吐及止泻药治疗，并于第46天出院，继续服用三氯生。
第107天，体重降至2.4 kg，体况评分1/9，持续严重肌肉萎缩；皮肤弥漫性僵硬如板，舌面见坚硬白色结构；角膜出现溃疡伴表层混浊，提示钙化带状角膜病变。日饮水量300–400 mL。血尿素氮升高（52 mg/dL），肌酐（0.5 mg/dL）、钙（11.3 mg/dL）及磷（6.8 mg/dL）正常。动脉血气分析示离子钙1.53 mmol/L [1.24–1.56]。因手术临近，仅测基线（ACTH前）皮质醇，为19.5 µg/dL。
超声心动图显示二尖瓣上附着一可移动结构，疑为断裂腱索（图1a），左室心肌及腱索回声增强（图1b）。
图1. 二维超声心动图（ab）。右侧胸骨旁长轴切面显示二尖瓣下方一高回声结构（白色箭头），腱索回声亦增强（黄色箭头）。LA：左心房，LV：左心室。
03 治疗
第108天，在体外循环下行MVP，包括腱索重建及瓣环成形。术前静注芬太尼（5 µg/kg）镇静；丙泊酚诱导麻醉后插入带套囊气管插管。以异氟烷/纯氧吸入，并持续输注芬太尼（1 µg/kg/h）、瑞芬太尼（20 µg/kg/h）和丙泊酚（0.2–0.4 mg/kg/min）维持麻醉；间断静注罗库溴铵（0.5 mg/kg）肌松。
经左颈静脉（静脉回流）和左颈动脉（动脉灌注）插管；于左侧第五肋间开胸，在主动脉根部放置停搏液插管实现心脏停搏。经左房切口探查二尖瓣，见断裂腱索上附着一坚硬团块（图2）；操作过程中团块自行脱落。
图2. 肿块切除后的术中二尖瓣及腱索视野。术中可见一形状不规则、质地坚硬的肿块附着于前叶腱索（a，白色箭头）。肿块移除后，暴露的腱索呈白色、边缘不规则且凹凸不平（b）。
剩余腱索呈白色并硬化，在前叶粗糙区、纤维三角及后乳头肌处亦见坚硬白色病灶。因钙化，前叶1-2与2-3区腱索被切除。完成腱索重建及瓣环成形后，关闭左房并关胸。
术后实验室检查：甲状旁腺激素相关蛋白1.3 pmol/L [≤2.0]，全段甲状旁腺激素6.1 pg/mL [1.4–16.2]。
术后次日，犬呕吐后呼吸恶化；麻醉下CT提示吸入性肺炎。CT显示皮下组织、骨骼肌、胃黏膜、舌及左心室广泛钙化，垂体增大（5 mm）（图3）。
图3. CT扫描示多组织广泛钙化。图像显示胃黏膜（a，白色箭头）、皮下组织（b，红色箭头）、左心室（c，黄色箭头）及颞肌（d，蓝色箭头）等多处软组织钙化。
虽经全力救治，呼吸功能未改善，犬于第110天死于全身炎症反应综合征及低血压，随后进行尸检。
04 尸检
术中获取的腱索组织学检查显示轻至中度钙化及成纤维细胞增生；自腱索脱落的钙化团块主要由钙化团、成纤维细胞及轻度巨噬细胞浸润构成（图4ab）。
图4. 手术切除心内肿块的组织病理表现。(a) 低倍镜下见钙化物质聚集（*），周围为轻度水肿间质及成纤维细胞增生（箭头），间质散在巨噬细胞浸润（三角）；无细胞异型或病原体。(b) 高倍镜示层状钙化沉积（*）嵌于纤维组织内，伴邻近成纤维细胞增殖（箭头）及巨噬细胞浸润（三角）；未见肿瘤性改变。
病理检查另见：冠状动脉钙化、弥漫性心肌坏死与纤维化；二尖瓣瓣叶重度不规则增厚，伴成纤维细胞增生、黏液样水肿及散在变性中性粒细胞；胃黏膜钙化、双侧肾上腺弥漫性增生，右肾上腺髓质小结节疑为皮质腺瘤；广泛吸入性肺炎、肝脂肪变性伴结节性增生及轻度急性胰腺炎。肾、气管、膀胱、结肠未见显著病变。
经气管插管采集的痰液细菌培养检出粪肠球菌，提示吸入性肺炎并脓毒症为致死原因。
05 讨论
犬肾上腺皮质机能亢进（HAC，库欣综合征）是由于长期糖皮质激素过量引起的内分泌常见病。本病可分为垂体依赖型（PDH，占80%–85%）与肾上腺肿瘤型（ATH）。
过量皮质醇通过促进蛋白质分解、抑制成纤维细胞功能、诱导局部缺血-再灌注损伤等机制，使变性坏死组织中的线粒体摄取钙离子，继而与磷酸根结合形成羟基磷灰石结晶，最终出现营养不良性钙化。
既往文献多描述皮肤钙沉积症，发生率在早期病例约1.7%–8%，晚期可达40%；此外气管、支气管壁、肾、肝、胃黏膜、骨骼肌、角膜及腹主动脉分叉处亦见报道。然而，心脏尤其是瓣膜及腱索的钙化在犬中极为罕见，尚无系统描述。
本例9岁马尔济斯犬经ACTH刺激试验确诊为PDH，术前CT发现皮下、骨骼肌、舌、胃黏膜、左心室壁等多发钙化，但血钙、磷、离子钙及甲状旁腺素均正常，符合营养不良性钙化。
病理检查亦证实为广泛钙盐沉积伴纤维母细胞增生及轻度巨噬细胞浸润，未见肿瘤或感染征象。提示长期高皮质醇血症所致系统性蛋白变性、组织缺氧及局部pH改变，是钙盐沉积的基础。
患犬同时存在严重黏液样二尖瓣退行性变（MMVD，C期），腱索断裂、瓣叶增厚。文献指出，高压力-流量状态、内皮剪切损伤及慢性炎症可诱导瓣膜间质细胞向成骨样表型转化，表达RUNX2、骨碱性磷酸酶，促进钙盐沉积；而皮质醇加速蛋白分解，削弱瓣膜胶原支架，使瓣膜更易受机械应力损伤。
因此，本例心脏钙化是MMVD与HAC共同作用的结果：原有黏液样变性提供“病灶”，高皮质醇环境提供“土壤”，两者叠加导致腱索及左室肌壁形成假瘤样钙化团块。
术前X线与超声仅提示瓣膜增厚及高回声团，未明确钙化性质；术后CT才全面显示心内、外钙盐分布。提示对晚期HAC病例，若条件允许应术前常规行胸部CT，以免漏诊心内钙化，影响术式选择及风险评估。
患犬术前因应激出现呕吐、误吸，术后并发吸入性肺炎、脓毒症，最终死于全身炎症反应综合征。人医研究提示二尖瓣环或瓣叶广泛钙化会显著增加术后急性肾损伤、呼吸衰竭及死亡率，常需改行瓣膜置换。
本例虽完成瓣环成形及人工腱索重建，但未能逆转全身衰弱状态，说明对合并严重系统钙化的HAC犬，术前应充分评估营养、免疫及肺部情况，必要时先行内科优化（调整曲洛司坦剂量、营养支持、皮肤护理），择期手术，以减少围术期并发症。
总之，本病例首次报道PDH犬因系统性营养不良性钙化而在二尖瓣腱索形成假瘤样钙化团块，凸显了HAC晚期可累及心血管系统的潜在风险。临床医师应提高对“非典型钙化”的警觉，对长期未控制的库欣犬进行影像筛查；一旦合并显著瓣膜钙化，需权衡手术获益与围术期风险，制定个体化方案。未来仍需积累更多病例，以阐明皮质醇-瓣膜退变-钙化三者间的确切机制，并建立HAC相关心脏钙化的影像学与病理学诊断标准。
文献来源：Wada T, Takemura R, Yotsuida H, Okano T, Mori T. Calcified mass attached to mitral valve chordae tendineae in a dog with hyperadrenocorticism: A case report. BMC Vet Res. 2025 Dec 5.