| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：14岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：胰岛素瘤 | |
01 主诉及病史
1个月前出现间歇性嗜睡、走路摇摆，3天前出现全身抽搐。
2年前确诊慢性肾病（CKD），1个月前被诊断为CKD 3期。接受贝前列素钠口服（55 μg，q12h），隔天一次补液治疗（60 mL乳酸林格氏液）。为了刺激食欲，口服地西泮（0.147 mg/kg）。
02 检查及治疗
身体状况评分为2/5，轻度脱水。血糖过低（64 mg/dL），肾功能衰竭（BUN>140 mg/dL；CRE 6.17 mg/dL），非再生性贫血（HCT 24%；HGB 7.4 g/dL）。除了双侧肾萎缩外，胸片和腹部超声未发现明显异常。
根据这些结果，患者接受每日输液治疗，并肌肉注射达贝泊汀α（5.0 μg）以改善CKD的临床症状。
03 再次入院
第6天和第8天再次入院。虽然HGB、HCT、BUN和CRE水平有所改善，但嗜睡和走路摇摆等症状并未改善（下图）。
第8天的血糖水平为49 mg/dL，胰岛素水平为1.78 ng/mL（0.27-0.69）。胰岛素与葡萄糖比率为24.5（参考犬临界值<30.0）。疑似胰岛素瘤。
第8天开始频繁喂食，每天喂食5次以上，加用泼尼松龙（0.67 mg/kg）。虽然血糖水平最初有所上升（第10天为81 mg/dL），但几周后低血糖症逐渐加重。虽然泼尼松龙剂量增加到1.34 mg/kg/天，但血糖水平仍为24 mg/dL，果糖胺水平为正常值的下限，为177 µmol/L（172-349）。
第33天，在胰腺体上观察到一个6.2×6.6 mm等回声结节性肿块（下图）。
征得主人同意后加用二氮嗪（5.2 mg/kg，q12h）。开始服用二氮嗪后，活动有所改善，走路摇摆和抽搐等神经异常症状完全消失。低血糖症也有所改善。
04 预后
第45天，即服用二氮嗪13天后，血糖水平为103 mg/dL。
第51-93天，即服用二氮嗪19-61天后，血糖水平在73-105 mg/dL之间。第65天，果糖胺升至 230 μmol/L。随后血糖和果糖胺水平逐渐下降，直到第170天仍分别维持在50 mg/dL和200 μmol/L以上。
在二氮嗪治疗期间，观察到了一些不良反应。患者出现间歇性呕吐，每2-3天一次。开始服用二氮嗪治疗19天后出现了非再生性贫血（HCT 18%，HGB 7.0 g/dL），治疗前这两个数值分别为 32.3%和11.6 g/dL。通过皮下注射达贝泊汀α，贫血得到了控制。没有观察到与服用二氮嗪有关的食欲不振和厌食现象。
在整个治疗期间，体重持续下降，脱水现象时有发生。血CRE逐渐升高，第190天出现少尿/无尿。该猫于第193天死亡，即服用二氮嗪161天后。
病理解剖发现胰腺体上有一个大结节和几个小结节。结节的免疫组化显示嗜铬粒蛋白A和胰岛素染色阳性，表明该结节为胰岛素瘤。在两个肾脏中均观察到萎缩、肾小球硬化、髓质和皮质严重纤维化以及炎性细胞浸润。
05 讨论
猫胰岛素瘤是一种罕见疾病，仅有几例报道[1,3-5]。胰岛素瘤的明确诊断需要通过组织学确认[6,7]。虽然在兽医学中尚未确立明确诊断的临床特异性指标[8]，但在犬中，出现低血糖时胰岛素浓度正常至偏高的异常现象被认为是初步诊断的标准[7]。
猫的诊断标准尚未确立。在本病例中，明确诊断是通过尸检做出的。虽然本病例中的胰岛素与葡萄糖比率（AIGR）、果糖胺和糖白蛋白为参考值的下限，但观察到高水平的胰岛素和低血糖。这些结果表明，很难确定猫胰岛素瘤的明确诊断标准，有必要对猫胰岛素瘤的死前诊断进行全面评估。
虽然二氮嗪已被用于对饮食调整和泼尼松无效的胰岛素瘤犬[9,10]，但除了一例对单只猫用药的报告外，还未见其用于猫的报告。在该报告中，对一只猫使用了二氮嗪，剂量为5 mg/kg，q12h[1]。治疗8小时后，低血糖症迅速好转。然而，由于用药后立即出现了严重的食欲不振，因此停止了用药。
在本病例中，二氮嗪的连续用药超过了5个月。在整个观察期间，血糖、果糖胺和糖蛋白水平以及与低血糖相关的临床症状均有所改善。此外，在频繁喂食和泼尼松龙等传统疗法无效的情况下，二氮嗪也能发挥疗效。这些结果表明，二氮嗪可被视为猫胰岛素瘤的一种新疗法。本患者使用的是狗和雪貂的起始剂量[2]，没有尝试增加或减少剂量。因此，应在今后的研究中确定适合猫的剂量。
多篇评论记录了二氮嗪的不良反应。根据英国小动物兽医协会提供的信息表，二氮嗪可导致食欲不振、呕吐和腹泻[11]。在之前一份涉及猫的病例报告中，由于首次用药后立即出现严重的食欲不振，治疗被迫中止[1]。无论如何，都应注意与上消化道有关的副作用，如恶心、呕吐和厌食。
虽然本患者在开始用药后立即出现了每2-3天一次的呕吐，但临床症状并不严重，不会影响生活质量。由于患有肾衰竭的猫每周出现2-3次轻微呕吐是可能的，因此没有可靠的迹象表明这种情况与使用二氮嗪有关。
此外，在本病例中也没有观察到与二氮嗪治疗有关的食欲不振。该患者曾服用地西泮等促进食欲的药物治疗因CKD引起的食欲不振至少6个月。考虑到这一背景，无法准确评估二氮嗪是否会导致食欲减退；因此，建议使用食欲刺激剂用于治疗二氮嗪导致的食欲减退。在另一篇综述中，肝脏、肾脏和/或心脏衰竭被认为是犬使用二氮嗪的禁忌症[7]。
教科书[12]中也描述了二氮嗪与再生障碍性贫血的关系。这些背景资料表明，猫在开始接受二氮嗪治疗后，血细胞比容和血红蛋白明显下降，这可能是二氮嗪的不良反应。它们也可能是由于肾功能同时迅速减退所致。
医学文献建议，肾衰竭患者应减少二氮嗪的剂量[13]。在本病例中，开始使用的剂量较低，并未增加剂量，而且对CKD进行了监测。遗憾的是，没有使用血压测量或尿液分析对CKD的进展进行精确评估。虽然很有可能是二氮嗪导致了肾衰竭的进展，但很难下结论，因为该病例在治疗前已经患有严重的CKD。
总之，本病例报告表明长期使用二氮嗪可以改善猫的低血糖及胰岛素瘤。其副作用可能包括非进行性贫血及频繁呕吐。因此，应谨慎使用二氮嗪并仔细评估使用二氮嗪后的不良反应。
参考文献
1. Kornya M, Abrams-Ogg A, Comeau D, et al. Juvenile hyperinsulinism in a Maine Coon kitten. JFMS Open Rep 2022; 23.
2. Idowu O, Heading K. Hypoglycemia in dogs: causes, management, and diagnosis. Can Vet J 2018; 59: 642–649.
3. Hawks D, Peterson ME, Hawkins KL, et al. Insulin-secreting pancreatic (islet cell) carcinoma in a cat. J Vet Intern Med 1992; 6: 193–196.
4. Kraje AC. Hypoglycemia and irreversible neurologic complications in a cat with insulinoma. J Am Vet Med Assoc 2003; 223: 812–814, 810.
5. Greene SN, Bright RM. Insulinoma in a cat. J Small Anim Pract 2008; 49: 38–40.
6. Schaub S, Wigger A. Ultrasound-aided diagnosis of an insulinoma in a cat. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 2013; 41: 338–342.
7. Buishand FO. Current trends in diagnosis, treatment and prognosis of canine insulinoma. Vet Sci 2022; 9.
8. Thompson JC. Differential diagnosis of tumour-associated hypoglycaemia in small animals. N Z Vet J 1994;42: 77.
9. Leifer C, Peterson M, Matus R. Insulin-secreting tumor: diagnosis and medical and surgical management in 55 dogs. J Am Vet Med Assoc 1986; 188: 60–64.
10. Tobin R, Nelson R, Lucroy M, et al. Outcome of surgical versus medical treatment of dogs with beta cell neoplasia: 39 cases (1990–1997). J Am Vet Med Assoc 1999; 215: 226–230.
11. BSAVA. Diazoxide. Client information leaflet. https://www.bsavalibrary.com/content/dataitem/canine-and-feline/diazoxide (2014, accessed 6 June 2023).
12. Nelson RW. Beta-cell neoplasia: insulinoma. In: Feldman EC, Nelson RW, Reusch CE., et al. (eds). Canine and feline endocrinology 4th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders, 2015, pp 348–375.
13. Neonatal Medicines Formulary Consensus Group, Australia. Diazoxide. https://www.slhd.nsw.gov.au/RPA/neonatal%5Ccontent/pdf/Medications_Neomed/Diazoxide_Neomed.pdf (2016, accessed 6 June 2023).