| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：博美犬 |
| 年龄：7岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：右眼第三眼睑结膜炎 | |
01 主诉及病史
右眼第三眼睑肿块增大。
四个月前进行了肿块切除手术，组织病理学检查诊断为淋巴浆细胞性和滤泡性结膜炎。使用新霉素-多粘菌素B-地塞米松（NPD）眼药水4个月后肿块仍在增大。
02 检查
泪液分泌速度（左眼22 mm/min，右眼23 mm/min）。眼压（双眼13 mmHg）。肿块位于右眼第三眼睑外侧的球结膜表面（下图）。
翻开第三眼睑，肿块上有许多乳头状突起（下图）。
神经眼科评估、荧光素染色和间接眼底镜检查均未发现异常。继续使用NPD眼药水5天。
5天后复查，肿块大小保持不变，但变得更加呈分叶状（下图）。
03 手术
肿块切除术在全麻下进行。静脉注射0.1 mg/kg咪达唑仑进行镇静。维持6 μg/kg/h瑞芬太尼、0.02 mg/kg/h咪达唑仑和0.3 mg/kg/h氯胺酮的恒定输注进行镇痛。静脉注射2 mg/kg阿法沙龙进行诱导麻醉。气管插管后，使用异氟醚维持麻醉。
患者取背卧位，放置开睑器后，用手术钳小心夹住第三眼睑外侧，暴露第三眼睑，并用留置缝线固定。使用15号手术刀剥离肿块。剥离过程中尽可能保留第三眼睑和腺体。用6-0缝线以简单连续方式缝合切开的结膜。
手术后，在切除肿块的固有层注射0.1 mL浓度为40 mg/mL曲安奈德，总剂量为4 mg。切除的组织在10%中性福尔马林中固定，并进行组织病理学评估。
组织病理学显示上皮轻度增生，细胞形态和排列正常（下图A）。表层固有层明显增生，有大量淋巴细胞和浆细胞，罕见中性粒细胞（下图B），淋巴细胞还延伸到第三眼睑腺体（下图C）。
使用CD20和CD3抗体对淋巴细胞进行免疫组化染色，B淋巴细胞和周围的T淋巴细胞形成了淋巴滤泡（下图）。淋巴滤泡的发育与炎症一致，淋巴瘤可能性较小。因此，最终诊断为伴有轻度上皮增生的淋巴浆细胞性结膜炎。
04 预后
术后继续使用NPD眼药水，每天外用四次。使用外用药物，包括0.2%环孢素软膏每天两次，0.3%透明质酸钠滴眼液每天四次。此外，口服阿莫西林和克拉维酸12.5 mg/kg每日一次；美洛昔康0.1 mg/kg每日一次；法莫替丁1 mg/kg每日一次，连续5天。
术后第23天复查时，观察到右侧第三眼睑的肿块有轻微再生（下图）。在第三眼睑注射了4 mg曲安奈德。由于出现多尿等症状，停用NPD滴眼液，改用0.1%溴芬酸钠水合物每日四次。
术后第38天，即注射曲安奈德两周后，右侧第三眼睑出现结膜肿胀和轻度充血，但肿块没有复发（下图）。继续局部使用0.1%溴芬酸钠水合物，并改为每日两次。
术后第163天，右侧第三眼睑没有观察到肿块复发或充血（下图）。停用0.1%溴芬酸钠水合物，后续没有继续复查。0.2%环孢素软膏持续使用到最后一次随访，右眼泪液分泌量始终保持在15 mm/min以上。
05 讨论
瞬膜，又称第三眼睑，是一个由结膜上皮、血管固有层、淋巴组织、支撑透明软骨和腺体组织组成的多层面结构，有助于泪液分泌[1]。该结构通过提供泪液来保护眼表，并有助于角膜前泪膜的分布。第三眼睑拥有丰富的血管、淋巴管和免疫细胞网络，也是一个强大的免疫活性结构[2]。
第三眼睑肿块可来自于肿瘤或炎症[1]。第三眼睑最常见的原发性肿瘤包括腺癌、腺瘤和鳞状细胞癌[3]。第三眼睑的单发淋巴瘤也有记录，但相对罕见[4,5]。影响第三眼睑的炎症包括结节性肉芽肿性角膜炎、浆细胞瘤、特发性肉芽肿病和滤泡性结膜炎[1]。滤泡性结膜炎通常涉及第三眼睑实质的淋巴增生[1,2]。不过，淋巴增生严重到形成肿块的情况并不多见。此外，第三眼睑结膜炎肿块与肿瘤（如单发淋巴瘤）的区分也很有难度 [5,6,7]。
第三眼睑淋巴细胞增生常与结膜炎有关，通常是慢性刺激和免疫刺激的结果。淋巴滤泡的增生主要发生在第三眼睑的球结膜表面，这是因为淋巴滤泡主要位于该区域；但值得注意的是，第三眼睑的任何部位都可能出现这种情况[7,8]。
当结膜炎伴淋巴组织增生表现为肿块时，可能会被误认为是第三眼睑的肿瘤。如果淋巴瘤也会导致第三眼睑淋巴细胞增生，那么鉴别就变得尤为困难。将本病例与已报道的第三眼睑粘膜相关淋巴组织（MALT）B细胞淋巴瘤病例进行比较后发现，两者均表现为淋巴细胞增生和大量小淋巴细胞[4]。不过，MALT淋巴瘤病例的特点是存在大淋巴细胞，免疫组化特征是肿瘤细胞表达 CD79a（B淋巴细胞标记物），但不表达CD3（T淋巴细胞标记物）[4]。
如果不对MALT淋巴瘤病例或本例中的淋巴细胞群进行分子鉴定，就无法明确诊断或排除淋巴瘤[9]。常用的方法是通过PCR反应进行抗原受体重排分析，以评估受累淋巴细胞的克隆性[9]。从各种报道中可以看出，全面的组织病理学和免疫组化评估对于准确区分真正的结膜肿瘤和伴有淋巴细胞增生的第三眼睑结膜炎至关重要[4-6,10,11]。
在第三眼睑MALT淋巴瘤的病例报告中，患者接受了肿瘤切除术，随后接受了为期10个月的治疗，每天滴用1-2次含有新霉素和地塞米松的眼药水[4]。在为期一年的随访中，没有发现复发迹象[4]。在本病例中，之前已经进行了切除手术并进行了组织病理学检查，但肿块仍在继续增大。因此，预计单靠切除手术可能无法防止肿块复发。所以选择了术后注射曲安奈德作为额外的治疗策略。
曲安奈德具有抗炎作用，通常通过结膜下注射来治疗结膜疾病，可提供7-30天或更长时间的持续治疗效果[12]。采用这种方法是为了提高疗效，降低复发风险，有效控制炎症。在本病例中，在进行肿物切除和第一次曲安奈德注射后，术后第23天观察到肿块有轻微再生。随后进行了第二次曲安奈德注射，直到术后第163天，肿块都没有复发。这一结果表明，虽然单纯的剥离不足以进行有效治疗，但曲安奈德在防止复发方面发挥了重要作用。
总之，本病例报告介绍了一例第三眼睑淋巴浆细胞性结膜炎病例，伴有类似肿瘤的淋巴增生。在保留第三眼睑的情况下进行了肿块剥离术。曲安奈德局部注射还有效缓解了第三眼睑结膜炎，并防止了肿块复发。该病例还强调了局部使用皮质类固醇眼药水可能会被全身吸收，从而引起多尿等副作用。
参考文献
1. Gelatt KN, Ben-Shlomo G, Gilger BC, Hendrix DVH, Kern TJ, Plummer CE. Veterinary Ophthalmology. 6th ed. Hoboken: John Wiley & Sons; 2021. pp. 1045–1071.
2. Gelatt KN, Gelatt JP, Plummer CE. Veterinary Ophthalmic Surgery. 2nd ed. St. Louis: Elsevier; 2022. pp. 165–166.
3. Dees DD, Schobert CS, Dubielzig RR, Stein TJ. Third eyelid gland neoplasms of dogs and cats: a retrospective histopathologic study of 145 cases. Vet Ophthalmol. 2016;19(2):138–143.
4. Hong IH, Bae SH, Lee SG, Park JK, Ji AR, Ki MR, et al. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the third eyelid conjunctiva in a dog. Vet Ophthalmol. 2011;14(1):61–65.
5. Olbertz L, Lima L, Langohr I, Werner J, Teixeira L, Montiani-Ferreira F. Supposed primary conjunctival lymphoma in a dog. Vet Ophthalmol. 2013;16(Suppl 1):100–104.
6. McCowan C, Malcolm J, Hurn S, O’Reilly A, Hardman C, Stanley R. Conjunctival lymphoma: immunophenotype and outcome in five dogs and three cats. Vet Ophthalmol. 2014;17(5):351–357.
7. Peña MA, Leiva M. Canine conjunctivitis and blepharitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008;38(2):233–249.
8. Crispin SM. Notes on Veterinary Ophthalmology. Oxford: Blackwell Publishing; 2005. pp. 80–103.
9. Keller SM, Vernau W, Moore PF. Clonality testing in veterinary medicine: a review with diagnostic guidelines. Vet Pathol. 2016;53(4):711–725.
10. Vascellari M, Multari D, Mutinelli F. Unicentric extranodal lymphoma of the upper eyelid conjunctiva in a dog. Vet Ophthalmol. 2005;8(1):67–70.
11. Mannami T, Yoshino T, Oshima K, Takase S, Kondo E, Ohara N, et al. Clinical, histopathological, and immunogenetic analysis of ocular adnexal lymphoproliferative disorders: characterization of malt lymphoma and reactive lymphoid hyperplasia. Mod Pathol. 2001;14(7):641–649.
12. Holmberg BJ, Maggs DJ. The use of corticosteroids to treat ocular inflammation. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34(3):693–705.