| 病例1 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：7岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：假性醛固酮增多症 | |
01 主诉及病史
最初因出现尿痛、尿频和血尿就诊。诊断为膀胱结石，进行了膀胱切开术。在接下来的9天里，逐渐出现厌食、嗜睡和疼痛症状。
02 检查
脱水7%-10%，腹部弥漫性不适。膀胱切开术切口愈合，没有感染。血生化显示急性肾损伤（AKI）IRIS 4期（尿素氮>130 mg/dL，15-32；肌酐7.3 mg/dL，1.0-2.0），电解质正常（钾4.4 mmol/L，3.5-4.8；钠157 mmol/L，146-157）。膀胱切开术前5周，血生化和尿比重（USG）均正常。
腹部超声提示急性肾炎和输尿管炎，但没有输尿管梗阻，还发现局灶性膀胱炎、右肾髓质矿化、右肾结石和双侧肾皮质髓质密度降低的迹象。膀胱切开术时尿液培养呈阴性，没有使用抗生素。
在AKI后的第3天，临床症状完全恢复，但仍有氮质血症，血清二氧化碳酶（ECO2）和电解质正常（尿素氮36 mg/dL，15-32；肌酐3. 2 mg/dL，1.0-2.0；ECO2 24 mmol/L，16.0-25.0；钾4.1 mmol/L，3.5-4.8；钠157 mmol/L，146-157）。
在AKI后的第39天，AKI稳定在IRIS 2期，无蛋白尿，血压正常。在随后的60天里，连续的化学检查显示肌酐稳定在2.2-2.5 mg/dL（1.0-2.0）之间，电解质正常。
在AKI后的第111天，血生化发现了进行性高钾血症（8.6 mmol/L，3.5-4.8）、低钠血症（135 mmol/L，146-157）和酸中毒（ECO2 13 mmol/L，16.0-25.0）。阴离子间隙为22 mmol/L（17-27），氯化物为 109 mmol/L（111-124）。尿液pH值从5.5升至6.5，USG为1.016。氮质血症保持不变（尿素氮54 mg/dL，15-32；肌酐2.2 mg/dL，1.0-2.0）。
超声显示之前的肾炎、输尿管炎和膀胱炎病变已消失，但仍存在肾结石、髓质矿化和肾皮质髓质密度降低。该猫被诊断为高钾血症肾小管酸中毒（RTA），但仍无症状。
在静脉注射促肾上腺皮质激素（ACTH）之前和之后60分钟进行ACTH刺激试验，测量血清皮质醇和醛固酮。静息和ACTH刺激后血清皮质醇分别为2.67和6.68 μg/dL（1-10 μg/dL）。静息和 ACTH 刺激后血清醛固酮水平均超过4577 pmol/L（静息参考值194-388；刺激后参考值277-721）。该猫患有与人类获得性假性肾上腺皮质醇增多症（PHA）相似的醛固酮抵抗（AR）。
03 治疗
使用呋塞米（1.22 mg/kg q12h PO）治疗。
04 预后
一个月后（AKI后的第141天），血生化显示钾4.4 mmol/L（3.5-4.8），钠145 mmol/L（146-157）基本正常，酸中毒（ECO2 19 mmol/L，16.0-25.0）得到缓解。AKI好转为IRIS 1期（尿素氮37 mg/dL，15-32；肌酐1.3 mg/dL，1.0-2.0），无蛋白尿，血压正常。
在随后的12个月中，复查显示其IRIS分期和电解质水平均无变化。
| 病例2 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：4岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：假性醛固酮增多症 | |
05 主诉及病史
因尿道梗阻就诊于急诊。血生化显示IRIS 5期AKI（尿素氮>130 mg/dL，16-36；肌酐>13.0 mg/dL，0.8-2.4；血钾10.0 mmol/L，3.5-5.8）。住院期间共放置和更换了三根导尿管。尿液分析显示pH值为7.0，USG为1.019，有明显的蛋白尿、血尿、结晶尿和上皮细胞。
出院时氮质血症已缓解，电解质正常（尿素氮26 mg/dL，15-32；肌酐1.6 mg/dL，1.0-2.0；血钾4.0 mmol/L，3.5-5.8；钠162 mmol/L，150-165；氯124 mmol/L，112-129）。尿培养呈阴性。6天后因持续嗜睡、厌食和尿频再次就诊。
06 检查
脱水12%，但未出现尿频。血生化显示IRIS 2期AKI（尿素氮77 mg/dL，16-36；肌酐2.4 mg/dL，0.8-2.4）、低钠血症（135 mmol/L，150-165）、高钾血症（7.3 mmol/L，3.5-5.8）和酸中毒（ECO2 13 mmol/L，16.0-25.0）。
腹部超声显示存在膀胱炎。尿液检查发现棒状杆菌尿、脓尿、血尿、透明管型，pH值为8.0。
07 治疗
氨苄西林-舒巴坦（30 mg/kg，静脉注射，q8h）。尽管进行了补液，但住院期间高钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒仍持续存在。
采集了血清进行皮质醇和醛固酮水平检测。在等待检测结果期间，主人拒绝了皮质激素治疗，住院3天后，氮质血症缓解（尿素氮16 mg/dL，16-36；肌酐1. 1 mg/dL，0.8-2.4），但持续存在高钾血症（6.7 mmol/L，2.9-4.2）、低钠血症（135 mmol/L，147-162）和酸中毒（ECO2 15 mmol/L，16.0-25.0）。阴离子间隙为13.7（10-27），氯化物为113 mmol/L（112-129）。
08 预后
回家后服用了阿莫西林-克拉维酸（13.39 mg/kg PO q12h）。出院24小时后复查电解质，显示高钾血症和酸中毒得到缓解（钾4.1 mmol/L，2.9-4.2；ECO2 21 mmol/L，16.0-25.0），低钠血症得到改善（钠142 mmol/L，147-162）。阴离子间隙为11（11-27），氯化物为115 mmol/L（112-129）。基线血清皮质醇为5.1 μg/dL（1-10），基线血清醛固酮为5548 pmol/L（194-388）。该猫被诊断为一过性AR，类似于人类的一过性获得性PHA。
09 讨论
继发于醛固酮抵抗（AR）的高血钾型肾小管酸中毒（RTA）在人类中被称为假性肾上腺皮质醇增多症（PHA）[1-4]。PHA可由遗传受体突变和影响矿质皮质激素受体（MR）的药物引起，也可因慢性肾病（CKD）和尿路感染等疾病引起[1,2,4-14]。本报告描述了两只患有高血钾性RTA和AR的猫，其症状与人类获得性PHA相似。
据推测，病例1的肾小管间质炎症继发了AR。虽然炎症、肾小管萎缩和间质纤维化会随着IRIS分期的恶化而发展，但即使是IRIS 2期的CKD猫也会发生显著变化[17]。
患有CKD的人类通常在疾病晚期出现高钾血症，其原因是并发肾小球细胞质量减少和醛固酮合成减少导致的低胰岛素血症性低醛固酮血症[2,14,18]。有些人表现出高钾血症是继发性AR的结果，而不是肾小球滤过率减少的结果[16]。
在患有CKD的人和猫中，转化生长因子β1是导致肾小管间质炎症和纤维化的主要介质[17,19,20]。该因子和其他炎症介质，包括肿瘤坏死因子α、血栓素、白细胞介素1和6，已被证实可直接抑制醛固酮对MR的作用[10,14,21]。如果炎症消退，MR拮抗作用可能是持续的，也可能是短暂的，尤其是在危重病人中[22]。
病例2患有一过性急性肾盂肾炎，推测是继发于AKI，其尿常规诊断为杆状菌尿、脓尿、血尿和蛋白尿，与尿毒症时的尿常规明显不同。肾脏超声检查正常，但不能排除肾盂肾炎的可能。
在人和犬中，超声检测肾盂肾炎的灵敏度并非100%，虽然猫的情况不明，但推测是相似的[5,24,25]。在新生儿和儿童中，有记录表明获得性PHA继发于细菌性尿路感染[5,9,11,13]。在肾盂肾炎患者中，75%有电解质和酸碱异常，其中最常见的是继发于AR的低钠血症。
抗生素治疗感染可在1-14天内缓解AR[12-14]。起初，病例2的电解质异常归因于高渗液体流失；然而，在恢复了血容量后，高钾血症和低钠血症仍持续存在。这随后引发了肾上腺皮质功能减退症和醛固酮增多症的检测。
由于该猫的血清皮质醇水平正常，在低钠血症、高钾血症和阴离子间隙正常的情况下出现了明显的高醛固酮血症，因此被诊断为与人类获得性PHA相似的AR。与病例1不同的是，病例2的AR是一过性的，经过抗生素治疗和一段时间后即可缓解。
文献来源：Marino CL, Foster JD. Pseudohypoaldosteronism and acquired renal aldosterone resistance with hyperkalemic type IV renal tubular acidosis in 2 cats. J Vet Intern Med. 2024 May 2.
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