| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：1岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：有机磷中毒 | |
01 主诉及病史
因出现疑似有机磷中毒症状就诊。
大约在发病前18-24小时，主人给猫戴了一个防跳蚤项圈，其主要活性成分为杀虫畏（一种有机磷化合物，浓度14.55%）。猫被发现时反应微弱，焦虑不安，神情呆滞。主人报告该猫曾吃过啮齿动物和蜥蜴，但没有接触过杀鼠剂、杀虫剂或其他毒素。
02 检查
面色晦暗，呼吸急促（60次/分），心率逐渐减慢，初始为180次/分，1小时后降至140次/分。有呕吐和排便（软便）现象。
血液检查结果显示肌酐偏低（0.6 mg/dL [0.8-2.4]），其余数值均正常。尿液药物筛查结果显示苯丙胺、巴比妥酸盐、苯二氮卓、丁丙诺啡、可卡因、摇头丸/MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮、阿片类、羟考酮、五氯苯酚和四氢大麻酚均为阴性。收缩压为140 mmHg。
通过静脉注射硫酸阿托品0.02 mg/kg进行了阿托品反应测试，结果显示静息心率无变化，用药后5、10、15分钟瞳孔大小无变化，为阴性。显示窦性心动过缓（160 bpm）。
尽管无法明确患者出现该临床症状的根本原因，但根据病史和已有诊断结果，推测为有机磷中毒。由于主人经济拮据，只有在医生认为必要时才会进行额外的检查和治疗。
03 治疗
使用乳酸林格氏液静脉输液（3.75 mL/kg/h）。其他治疗包括马洛比坦（1 mg/kg，IV q24h）、硫酸阿托品（0.05 mg/kg，IV一次，0.15 mg/kg，IM一次）、脂质乳剂（1.5 mL/kg，IV持续5分钟，后0.25 mL/kg/分，IV持续60分钟）。给猫洗澡以达到局部消毒的目的。
在注射了上述剂量的阿托品后，猫没有再出现排便不当或呕吐的情况，但在整个住院期间反复出现心动过缓和昏迷。呼吸频率改善到32次/分，心率上升到180-190 bpm，精神状态也变得正常。
住院第一晚使用了阿托品（0.026 mg/kg，IV q4h）以纠正反复出现的符合有机磷中毒的毒蕈碱样症状。为了控制复发，每隔1-2小时就注射一次阿托品。血压和组织灌注的体格检查指标（粘膜颜色、毛细血管再充盈时间和脉搏质量）均保持正常。
住院12小时后重新评估，静脉输液速度降至2.5 mL/kg/h，并开始使用阿托品持续静脉输注（0.005-0.02 mg/kg/h）。最初的剂量是根据患者每小时的用药量推算出来的，同时仔细观察是否有阿托品中毒的迹象。起初出现了轻微的不良反应，但为了控制持续性心动过缓、昏迷和厌食，剂量有所增加。在将阿托品持续静脉输注提高到0.04 mg/kg/h前，又进行了一次阿托品静脉注射（0.025 mg/kg）。
04 预后
在住院的头24小时内，阿托品持续静脉输注被调整到0.1 mg/kg/h。在增加剂量后，患者的心率保持在160-190 bpm之间，临床症状也有所改善。
住院第2天尝试停止阿托品输液但未成功。将输注速度降至0.02 mg/kg/h，持续4小时后暂时停止输注，结果导致患者反复出现心动过缓（120-130 bpm）、昏迷、嗜睡和厌食。静脉注射一次阿托品（0.05mg/kg）后，输注速度恢复到0.04 mg/kg/h。随后心率上升至170-180 bpm，精神状态有所改善，食欲恢复正常。静脉血气分析显示pH值为7.425 [7.335-7.446]，pCO2为40.6 mmHg [35-46]，HCO3为25.1 mmol/l [18-27]，乳酸为0.6 mmol/l [0.4-1.5]。
住院第3天停止阿托品输液尝试再次失败，停止使用阿托品输注后导致昏迷和心动过缓（心率120-130 bpm）。再次静脉注射一次阿托品（0.08 mg/kg），然后以0.1 mg/kg/h的速度重新启动恒速输注，持续12小时。临床状况保持稳定，没有发生变化。
住院4天后出院，出院48小时、1周和4周后在家中的临床状况均正常。
05 讨论
有机磷是常用的除草剂和杀虫剂，以多种形式在市场上出售，供家庭和农业使用。这些化合物对猫狗都有毒。它们的不良影响主要归因于对酯酶的抑制，其中乙酰胆碱酯酶与临床最为相关[1]。
有机磷是磷酸或硫代磷酸衍生物，可与乙酰胆碱酯酶的活性丝氨酸残基结合，使酶失去活性。这会导致乙酰胆碱在胆碱能突触末端过度积聚，引起突触后毒蕈碱和烟碱受体过度刺激[2]。
与有机磷引起的胆碱能危象相关的临床症状包括：毒蕈碱样症状（流涎、流泪、排尿、胃肠蠕动亢进、腹泻、呃逆、心动过缓、支气管分泌物、呼吸困难、瞳孔缩小）和烟碱样症状（震颤、肌肉抽搐和痉挛、瘫痪、呼吸衰竭），分别由副交感神经系统和交感/感觉神经系统介导。
中枢神经系统含有烟碱和毒蕈碱乙酰胆碱受体，可能导致亢奋、震颤、癫痫发作、呼吸抑制和呼吸过缓、昏迷、昏迷和死亡[3]。在中毒的急性阶段，临床症状是可逆的，然而，许多有机磷会通过水解与磷结合的烷基而经历一个称为“老化”的过程，导致酶功能永久丧失[4]。患者有可能患上中间综合征和迟发性多发性神经病。
中间综合征在中毒后72-96小时左右表现为瘫痪，并可能发展为瘫痪和呼吸衰竭[5]。迟发性多发性神经病（共济失调、步态失调、本体感觉障碍）发生在中毒后的2-3周，没有治疗方法[6-9]。
已公布的小动物患者治疗方案包括间歇性肌肉注射和静脉注射硫酸阿托品和普利哆辛（2-PAM），这两种药物分别通过抗胆碱能途径和乙酰胆碱酯酶再激活途径发挥作用，以减轻毒蕈碱和烟碱临床症状[3,10-14]。尽管有证据表明使用上述药物持续静脉输注可能对人类有益，但目前尚无既定方案描述如何治疗猫的严重有机磷中毒。
阿托品持续静脉输注已成功用于有机磷中毒患者，有报告称越早使用阿托品，发病率和死亡率越低。推荐的策略包括每5-30分钟快速递增阿托品静脉注射剂量（栓剂剂量范围为1-10 mg），然后持续静脉输注（起始剂量为0.02-0.08 mg/kg/h），持续24-72小时，以控制临床症状[15-19]。
但需要注意的是，目前尚未就剂量方案达成具体共识[20]。有几份报告使用了本病例中未使用的辅助疗法，如同时进行血液灌流和输注解磷定。然而，快速阿托品化和持续输注被证明对发病率和死亡率有积极的独立影响[16-19]。
由于本患者入院时院内没有解磷定，且采购该药物的成本过高，患者在临床上没有出现与有机磷中毒相关的烟碱样症状，因此本病例没有使用解磷定。
在本病例中，间歇性注射给药不足以控制有机磷中毒相关的临床症状。如前所述，持续静脉输注的初始速率是根据患者之前开具的每小时给药方案计算得出的，不过，这也符合已公布的人类治疗指南[15-19]。
值得注意的是，鉴于患者在整个治疗过程中心血管状况稳定，心率并非治疗的目标指标，而是与患者住院期间临床状况变化相吻合的可测量参数。在进行持续静脉输注前，尽管有证据表明快速递增剂量在人体中可能是一种更好的给药方法，但考虑到阿托品中毒的风险和安全性，本病例并未进行快速递增剂量。
阿托品的停药完全是根据患者的临床状态来决定的。有证据表明，血清乳酸是人类成功停用阿托品的标志，但由于主人经济有限，没有进行连续乳酸测量[21]。
该患者在接受持续静脉输注后临床症状消失，不再依赖阿托品，这与人类文献中的报道相似。遗憾的是，由于资金限制，无法对酯酶水平进行确证检测。出院后的随访证实，患者并没有出现与中间综合征或延迟性多发性神经病的临床症状，而这两种病在人、狗和猫身上都有记录[5-9]。
这可能与杀虫畏在猫体内的生化特性有关，但目前还没有关于杀虫畏在猫体内的作用时间、老化倾向、代谢或排泄的公开数据。此外，缺乏延迟性多发性神经病的症状可能与本病例中使用的治疗方案无关，因为没有证据表明阿托品可以预防这些疾病的发生。
在本病例中，根据病史和接触时间、临床症状、缺乏与其他诊断相一致的检测结果以及对经验疗法的反应，推断该猫为有机磷中毒。有报道称，通过持续静脉输注硫酸阿托品可能有助于治疗严重的有机磷中毒。本病例记录了使用硫酸阿托品持续静脉输注治疗猫有机磷中毒的情况，表明该方法安全、能有效改善临床症状、易于滴定且便于操作。有必要对猫使用阿托品输液进行更多研究。
文献来源：Baker E, Southern C, Martinez J. Atropine sulfate as a continuous intravenous infusion for the treatment of organophosphate toxicity in a cat. JFMS Open Rep. 2024 May 23;10(1):20551169241249637.
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