| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：12岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：脑盐耗损综合征 | |
01 主诉及病史
突发四肢瘫痪。
瘫痪前一天，该猫在当地一家医院因低钠血症（137 mEq/L；参考：145-165）接受了输液治疗。超声心动图显示肥厚型心肌病，ACVIM B1期，特点为舒张期左心室游离壁增厚（6.6 mm），舒张期左心房直径正常（9.2 mm）。
02 检查
血液检查SAA中度升高（41.5 μg/dL；参考：0-5）。血清钠浓度正常（163 mEq/L）放射线或腹部超声检查均未发现明显异常。
对猫进行了磁共振检查，结果显示双侧顶叶区域的T2高密度（下图A）和C2腹侧区域的T2高密度（下图B）。大脑或颈椎区域的弥散加权成像未见明显异常。初步诊断为电解质快速补充导致的髓鞘溶解，即缺血性髓鞘病。每周复查，在不服药的情况下进行监测。
03 复诊
瘫痪的第4天，该猫因厌食和抑郁加重再次入院。体格检查结果怀疑该猫中度脱水（7-8%）。还发现了低钠血症（136 mEq/L）和低钾血症（3 mEq/L；参考：3.8-5.0）。因此怀疑电解质失衡是导致厌食和抑郁的原因。
04 治疗
用0.45%生理盐水和2.5%葡萄糖输液治疗，并逐渐增加钠浓度。
05 预后
瘫痪的第6天停止输液，给予氟氢可的松口服（0.02 mg/kg/天）。抑郁和厌食症状有所改善。第8天血清钠浓度在正常范围内（下图），遂出院。
第18天，猫的血清钠浓度仍正常，并继续服用相同剂量的氟氢可的松。但直到第32天，四肢瘫痪症状仍未改善，再次行磁共振检查明确脑部（下图C）和颈部脊髓（下图D）的病变情况。由于电解质失衡得到了纠正，双侧顶叶的病变已消失；但颈椎区域的病变仍在发展。
该猫最终被诊断为预后不良的慢性缺血性髓鞘病，于第33天被安乐死。
06 讨论
低钠血症指的是体内钠离子浓度过低，是由细胞外液中水过多而钠过少引起的[1,2]。低钠血症的临床症状可从无症状到严重的神经症状，包括抽搐和昏迷[2]。对低钠血症动物来说，评估潜在的疾病非常重要，对低钠血症小动物的诊断方法基于对渗透压和血容量状态的评估[1]。
在人类医学中，脑盐耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）指的是颅内钠离子丢失过多，导致低钠血症和细胞外液容量减少[3]。CSWS 的发病机制尚不完全清楚，但它被称为原发性钠尿症，即在未刺激钠排泄的情况下尿中钠离子排出显著增加。
脑钠肽可调节大脑中水和钠的含量以及脑脊液的生成。脑钠肽的异常可能与CSWS的发生有关[4]。此外，严重的细胞外容量扩张也会下调参与肾脏钠吸收的转运体，肾脏交感神经活性降低会导致肾流量和肾小球滤过率增加，肾素释放减少，肾小管对钠的重吸收减少[5]。尽管CSWS的发病机制尚存争议，但其治疗方法已得到公认[3,6]。本研究描述了一例疑似 CSWS的病例，该猫伴有低钠血症和颈椎病变。
低钠血症患者的诊断方法是测量细胞外液的渗透压。因此，低钠血症可分为以下三种类型：正常渗透压、高渗透压和低渗透压[1]。正常渗透压性低钠血症和假性高渗透压性低钠血症类似，血容量正常、渗透压正常的患者也会出现血钠浓度降低的情况，高蛋白血症或高脂血症都可能诱发低渗性低钠血症[10]。
如果血浆蛋白和血浆总胆固醇水平在正常范围内，则可排除正常渗透压型低钠血症。此外，高渗性低钠血症是由细胞外液中的渗透梯度导致水分移动引起的，包括高血糖和甘露醇给药[11]。根据病史和血清葡萄糖水平排除本病例正常渗透压性和高渗性低钠血症的诊断，该猫为低渗性低钠血症。
低渗性低钠血症根据血容量状态分为三类：高血容量、正常血容量和低血容量。高血容量的原因包括肝肾功能异常和充血性心衰[12]。正常血容量的原因包括原发性多尿、应用利尿剂、甲状腺功能减退、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。除SIADH外，本病例的其他原因均通过病史采集和正常的血清总T4水平排除。
低血容量的原因包括烧伤史、肾上腺皮质功能减退症、胰腺炎、腹膜炎、胃肠道液体流失以及CSWS。CSWS是由于中枢神经系统问题导致多尿，盐分通过尿液流失的状态[1]。除CSWS外，本病例的其他原因均通过询问病史、影像学检查和正常的血清皮质醇水平排除。
SIADH的诊断标准[13]包括：1）低钠血症伴低渗透压；2）高尿渗透压；3）肾脏、肾上腺和甲状腺功能正常；4）存在钠尿症；5）无低血容量、腹水或水肿的证据；6）通过限制液体来纠正。
兽医学尚未确立CSWS的诊断标准。在人类医学中，CSWS诊断标准[15]包括：1）中枢神经系统损伤；2）血浆Na离子<130 mmol/L；3）尿Na离子> 80 mmol/天或>20 mmol/L；4）血浆渗透压<270 mmol/L；5）尿渗透压/血渗透压>1；6）尿量>1800 mL/天。
此外，Leonard等人提出了诊断CSWS的标准[16]包括：1）脑部病理检查；2）低钠血症；3）低血容量；4）尿盐丢失。在本病例中，猫存在中枢神经系统损伤（颈椎病变）、明显低钠血症和低血容量脱水。遗憾的是，本研究并未对尿盐流失量进行评估。该猫的低钠血症在输液后有所改善，而在限制输液后无改善，这表明该猫应诊断为CSWS [17]。
CSWS可通过输液和氟氢可的松来控制，而SIADH则需要限制输液，并使用血管加压素V2 受体拮抗剂托伐普坦来控制[18]。该猫在接受输液治疗后情况有所改善，仅使用氟氢可的松就能控制电解质平衡，因此应诊断为CSWS。
然而，本病例报告存在一些局限性。首先，作者无法评估CSWS的所有诊断标准，包括尿钠排泄分数、尿渗透压、血清肾素和醛固酮浓度[24,25]。其次，作者无法证明颈部脊髓病变是该病例出现CSWS的病因。第三，作者未对脑脊液进行感染性病原体分析，包括猫传染性腹膜炎病毒和弓形虫等。
参考文献
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