| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：牧羊犬 |
| 年龄：10岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：主动脉血栓形成 | |
01 主诉及病史
因48小时急性无尿肾损伤并伴有主动脉血栓形成而被转诊。
此前5个月，该犬曾出现后肢无力和腹痛症状，在服用了10天的非甾体抗炎药后得到了缓解。没有接种最新的疫苗。食用的是成年犬干湿混合饲料。主人排除了接触毒素的可能性。
02 检查
体重43.5千克，体况评分4/9。行动不便，昏睡不醒，双侧股动脉搏动消失。心肺听诊未发现杂音，心率70次/分，气喘吁吁。
全血细胞计数显示，正常红细胞正常色素非再生性贫血（Hct 34% [37.3-61.7]），白细胞增多（28.15×10^3/µL [5. 05-16.76]）、中性粒细胞增多（24.44×10^3/µL [2.95-11.64]）和单核细胞增多（1.61×10^3/µL [0.16-1.12]）。
血生化显示肌酐（11 mg/dL [0.5-1.8]）、尿素（79 mg/dL [7-27]）、磷（7.2 mg/dL [2.5-6.8]）和总胆红素（1.3 mg/dL [0-0.9]）升高。胆固醇和甘油三酯在正常范围内。
密螺旋体、阿那普拉丝虫、埃希菌和包虫检测呈阴性。8种最常见钩端螺旋体血清的显微凝集试验和利什曼病血清学检测结果均为阴性。需氧和厌氧血液和尿液培养均为阴性。
尿液密度为1.012，有中度葡萄糖尿。尿蛋白肌酐比值大于9.05 [<0.5]。无创血压在正常范围内。心电图显示室性早搏。总T4为0.6 μg/dL [1.0-4.0]，促甲状腺激素0.25 ng/mL [0.03-0.6]。凝血酶原时间为18秒 [11-17]，活化部分凝血活酶时间为130秒 [72-111]。血栓弹力图显示患者处于高凝状态。
在没有静脉注射造影剂的情况下进行了CT检查，结果显示主动脉在分叉处有钙化现象，符合慢性主动脉血栓栓塞。T12-T13和T13-L1的脊椎变形、多灶性椎间盘突出以及与晚期退行性髋关节疾病相关的体征均被检测出来。受影响动脉的超声检查显示，主动脉（约占主动脉管腔的95%）和肾动脉中均有高回声物质。
03 治疗
接受了5个周期的间歇性静脉血液透析，并通过双腔颈静脉导管进行枸橼酸盐抗凝治疗。抗血栓治疗包括氯吡格雷（2 mg/kg，q12h PO）和利伐沙班（2 mg/kg/天 PO）。
支持性治疗包括止吐（马罗匹坦，1 mg/kg IV q24h；甲氧氯普胺，1 mg/kg IV q24h；昂丹司琼，0.1 mg/kg IV q8h）、胃保护剂（奥美拉唑，0. 7 mg/kg IV q12h）、抗生素（阿莫西林-克拉维酸，22 mg/kg IV q6h；马波沙星，4 mg/kg IV q24h；随后升级为头孢唑肟，30 mg/kg IV q6h）、氧气疗法和肠外营养。
住院8天，但出现了包括抽搐和低氧血症在内的并发症。由于氮质血症恶化，血栓没有改善，该犬被实施了安乐死。
04 尸检
尸检显示腹主动脉和肾动脉严重扩张，动脉血栓长达15 cm，与腹主动脉管腔表面紧密粘连，并延伸至肾动脉、肠系膜动脉和髂动脉，血栓脱落并伴有栓塞，堵塞了动脉管腔。内膜管壁增厚，并伴有凝聚、粘附力强、坚硬、巨大、黄灰色的斑块，以及突出血管腔的突出的内膜下条纹，宏观上符合动脉粥样斑块。从大体上看，两个肾脏都出现了多灶性苍白色至棕褐色、楔形的皮质坏死区，宏观上符合急性梗死（下图）。
↑ (A)腹主动脉和肾动脉严重扩张（箭头）。(B)腹主动脉内可见一个大的（长达15 cm）附壁血栓，穿过管腔延伸至髂动脉。(C)受影响的动脉壁增厚呈黄色，内膜斑块或粥样斑块（*）变粗糙。(D)右肾急性皮质梗死（箭头）。镜下可见肾小管上皮细胞凝固性坏死。
腹主动脉的组织病理学检查显示，内皮表面被多层血小板、纤维蛋白和红细胞（动脉血栓）覆盖。内膜和中膜出现严重纤维化，厚度增加，弹力层破坏，血管管腔严重受损（下图）。
↑ 动脉血栓，腹主动脉完整横切面。(A)内膜和内侧严重增厚（*），血管闭塞性血栓形成（箭头）。(B)闭塞性附壁血栓和动脉血管再通。(C)注意血栓侧面的血管通道（箭头）。(D)大量内皮衬里血管通道穿过纤维化区域或血栓再通（箭头）。
两层血管均被大量线状、大而清晰的针状裂隙（形态上与胆固醇相符）浸润，伴有少量细胞外脂质基质，周围有大面积纤维化、区域内出血、萎缩性钙化和中度炎症，炎症由大量巨噬细胞组成，细胞质严重空泡化（”泡沫细胞”），延伸至整个增厚的内膜和中膜（下图）。
↑ 腹主动脉，动脉粥样硬化。(A)动脉粥样硬化导致动脉严重增厚，伴有管腔狭窄（箭头）。(B)弹力层明显破坏，严重纤维化和坏死（箭头）。(C)注意充满脂质的巨噬细胞或泡沫细胞（箭头）在整个增厚的内膜和中层聚集，同时细胞外脂质基质和胆固醇裂隙（三角）增加。(D)血管壁浸润的大量脂质巨噬细胞、胆固醇裂隙和纤维组织（*）。
在多个病灶中，血管内膜的血管腔也出现了闭塞性血栓形成、血管腔变窄、上皮化并伴有成纤维细胞的侵入，以及内皮衬里的新血道，这与严重的再通和血管修复一致。
在腹主动脉中观察到的显微病变在形态上与慢性动脉粥样硬化一致。肾脏显微镜下的病变主要是肾小管上皮细胞凝固性坏死，周围有轻度间质纤维化、少量淋巴细胞和浆细胞，间质、基底膜和肾小管有轻度萎缩性矿化，符合双肾急性坏死（梗死）。在支气管周围组织中发现了少量由巨噬细胞吞噬的碳色素黑色沉淀物（偶发炭疽），显微镜下未观察到与吸入性肺炎相符的组织学病变。
05 讨论
在猫中，超过90%的病例可归因于心脏疾病，与此不同的是，狗患主动脉血栓往往与内分泌失调、蛋白丢失性肾病、类固醇用药、肿瘤和其他与高凝状态相关的并发症有关。然而，未找到相关病因的病例占23-50%不等[1]。
该犬之前曾出现后肢瘫痪，这可能与慢性主动脉血栓形成有关，因为它通常表现为神经损伤、疼痛、双侧股动脉搏动消失和双侧腹部运动异常[1]。不过，考虑到该犬对非甾体抗炎药的积极反应，其跛行也可能是由晚期退行性髋股关节疾病引起的。
蛋白丢失性肾病是与高凝血功能相关的主要疾病之一[2]。在这个特殊病例中，该犬表现出严重的蛋白尿。肾组织病理学的进一步检查排除了肾小球病、淀粉样变性或肿瘤等主要病因。该病例出现蛋白尿的最可能原因是肾前性疾病以及血栓栓塞和缺血过程导致的直接肾损伤[3]。
动脉粥样硬化是一种血管疾病，其特征是内膜病变，称为动脉粥样斑块或纤维脂肪斑块。动脉粥样斑块有一个含有游离胆固醇的无细胞坏死内核，由平滑肌细胞在蛋白多糖-胶原基质中组成的厚壁帽覆盖[4]。
这种血管疾病的发展过程包括内皮功能障碍、血管壁（中层）大量脂质堆积（最终导致管腔狭窄）、先天性和适应性免疫反应增强、血管平滑肌细胞增殖以及细胞外基质重组。这些过程最终形成动脉粥样硬化斑块。斑块中暴露的成分、血小板上的受体和凝血因子之间的相互作用可导致血小板活化、聚集并形成血栓[5]。
高脂血症与狗的动脉粥样硬化斑块以及甲状腺功能减退、糖尿病和特发性高嗜酸性粒细胞综合征有关。在血清甲状腺激素浓度正常的犬中，通过喂食高脂肪饮食导致高胆固醇血症，可诱发动脉粥样硬化[5]。
在本病例中，该犬不可能患有甲状腺功能减退，因为它既没有典型的甲状腺功能减退的临床症状，也没有高胆固醇血症的证据，而高胆固醇血症在75%的甲状腺功能减退犬中很常见。如果临床症状与甲状腺功能减退不符，也有可能是由于自然衰老过程、正常品种变化或非甲状腺疾病所致。此外，没有观察到甘油三酯或胆固醇水平升高的迹象。
总之，本病例报告强调了在狗身上发生主动脉血栓形成的罕见性，并强调了将动脉粥样硬化视为潜在病因的重要性。
文献来源：González-Domínguez A, Tormo JR, Herrería-Bustillo VJ. Aortic thrombosis and acute kidney injury due to atherosclerosis in a dog. J Am Vet Med Assoc. 2024 Apr 26;262(8):1-4.
参考文献
1. Ruehl M, Lynch AM, O’Toole TE, et al. Outcome and treatments of dogs with aortic thrombosis: 100 cases (1997–2014). J Vet Intern Med. 2020;34(5):1759-1767.
2. Winter RL, Sedacca CD, Adams A, Orton EC. Aortic thrombosis in dogs: presentation, therapy, and outcome in 26 cases. J Vet Cardiol. 2012;14(2):333-342.
3. Williams TPE, Shaw S, Porter A, Berkwitt L. Aortic thrombosis in dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2017;27(1):9-22.
4. Lake-Bakaar GA, Johnson EG, Griffiths LG. Aortic thrombosis in dogs: 31 cases (2000-2010). J Am Vet Med Assoc. 2012;241(7):910-915.
5. Badimon L, Vilahur G. Thrombosis formation on atherosclerotic lesions and plaque rupture. J Intern Med. 2014;276(6):618-632.