| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：约克夏梗犬 |
| 年龄：6.5岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：心包破裂 | |
01 主诉及病史
因车祸外伤就诊。
02 检查及预后
血压偏低（约70 mmHg），静脉注射了14 mL/kg平衡晶体液、0.2 mg/kg氢吗啡酮，皮下注射了0.05 mg/kg美洛昔康。
全身X光片显示多发性创伤，包括左侧中度气胸，右肺叶软组织不透明，符合肺挫伤；右侧第一和第二肋骨近端以及左侧第三至第五肋骨完全骨折；骨盆多处骨折（下图）。
↑ 初次外伤后数小时内拍摄的全身X光片。胸部和腹部的背腹位（a）和左侧位（b）影像结果。
医生建议将患者转到急诊室，但遭到主人拒绝。没有进行胸腔穿刺，该犬随后出院回家。由于持续疼痛、无法移动和厌食，患者于次日傍晚再次来到急诊。
就诊时（第1天），患者神情呆滞但反应灵敏。呼吸急促（60次/分），其他生命体征正常（心率112次/分，体温37.8℃）。
行动不便，后肢负重困难。血液检查发现了贫血（PCV 24% [37-55]）和氮质血症（BUN 30.35 mmol/L [3.2-11.8]，肌酐 256.36 μmol/L [62-106]）。总血浆蛋白（65 g/L）和静脉乳酸（1.1 mmol/L）均在参考范围内。
胸部超声显示轻度胸腔积液，主观感觉心内容积充足。腹部超声结果为阴性，未发现游离液体。骨盆正侧位X光片显示存在骨盆骨折，包括右髂骨体、右耻骨横突和左髂弓（下图）。
胸部X线显示有轻度气胸（下图）。
入院后接受了静脉输液治疗，输液量为90 mL/kg/天，并进行了镇痛（美沙酮 0.1 mg/kg IV，q6h）。镇痛后呼吸频率恢复正常。全血细胞计数和生化检查显示血小板减少（血小板99 k/μL [177-398]）、低白蛋白血症（白蛋白25 g/L [26-37]）、肌肉和肝酶活性增加（丙氨酸氨基转移酶272 U/L [16-91]；天冬氨酸氨基转移酶：283 U/L [23-65]；肌酸激酶：11794 U/L [10-15]）。
第2天，患者出现轻微呼吸困难，胸部超声显示有轻度右侧胸腔积液。血压升高（收缩压179 mmHg）。由于出现了恶心，使用了马洛比坦（1 mg/kg IV，q24h）。情况稳定，被转移到整形外科。
第3天，全麻下修复了右髂骨骨折。在整个麻醉过程中一直保持稳定，有自主呼吸，心率和血压正常。手术很顺利，氮质血症得到缓解，术后1天出院。
03 复查
出院12天后，该犬因突发呼吸困难于急诊就诊。主人称，该犬在首次就诊后体重大幅下降（14%），本次就诊前2-4天，开始呕吐并出现进行性呼吸困难。
该犬神志清楚、警觉、反应灵敏，但呼吸明显过速（80次/分），并伴有轻微用力。心率正常（120次/分）。左侧气胸无肺鸣音，右侧气胸肺鸣音增强。胸部超声无法在右胸骨旁切面上识别心脏。在左胸骨旁切面上，可以看到心脏紧贴胸壁，心腔位置不典型。
胸部X线照片显示严重的左纵隔移位（下图），被认为是继发于肺不张，还伴有轻度左侧气胸、轻度胸腔积液、多处肋骨骨折以及C7棘突骨折。
拍片后，该犬的呼吸急剧恶化。医生建议住院治疗，但被主人拒绝，随后出院。
10小时后，该犬因在家中持续呼吸困难前往急诊。被安置在氧气箱中，氧气浓度约为0.4 FiO2，每天以60 mL/kg速度输液，并使用抗生素（氨苄西林/舒巴坦30 mg/kg IV，q8h）以防潜在的肺炎。
再次入院时，贫血已经缓解（PCV52%，总固形物7.8 g/dL），血液检查显示轻度低钾血症（3.2 mmol/L [3.5-4.9]）和轻度尿素氮升高（21.1 mmol/L [3.2-11.8]）。静脉pCO2轻度下降，为29.2mmHg [35-45]。
晚上，患者仍然呼吸急促，呼吸频率在68-102次/min。第二天早上，由于右侧胸腔听诊无肺鸣音，患者接受了右侧胸腔穿刺术，抽出了230 mL空气。随后呼吸频率有所改善，但仍高于正常（44次/分），且明显费力。
胸腔穿刺术后的X光片显示左侧气胸严重且呈进行性发展，右侧气胸中度，左肺完全无气，心脏轮廓与左侧胸壁的位置不典型（下图）。
04 手术
鉴于临床症状和放射学检查结果，考虑对患者进行胸骨正中切开术。接受了0.1 mg/kg氢吗啡酮和0.2 mg/kg咪达唑仑的静脉注射预处理。通过胸腔穿刺术从右侧胸腔共抽出80 mL空气。用2 mg/kg氯胺酮和1.4 mg/kg丙泊酚静脉注射诱导麻醉，并进行人工通气。
持续输注利多卡因（3 mg/kg/h）、氯胺酮（0.6 mg/kg/h）、芬太尼（6 μg/kg/h）和异氟烷（1%-3%）维持麻醉。由于持续低血压（收缩压低于80 mmHg），继续接受多巴胺输注（8 μg/kg/分）。打开胸腔后，开始使用麻醉呼吸机进行机械通气，采用容量控制压力限制模式，潮气量为22 mL/kg，吸气峰压为16 cmH2O，呼吸频率为9次/分。
进行了标准的胸骨正中切开术。发现左心包大面积穿孔，继发心脏完全疝入左胸腔。鉴于心脏外观完好，没有出血，也没有明显的血管勒痕，因此决定不修补心包缺损。
左颅和左尾肺叶严重无气，对通气没有反应。用无菌生理盐水进行漏气测试后发现肺部没有主动漏气。对左颅和左尾肺叶进行了切除。在切除每个肺叶的过程中，患者出现间歇性血氧饱和度下降（SpO2为60%），在完成缝合并切除肺叶后情况有所好转。
再次进行漏气测试，发现右侧颅肺叶顶端附近有漏气。于是又对该部位进行了肺叶部分切除术。再次进行漏气测试，未发现其他漏气。在胸腔右腹侧放置了一个14号胸腔造口管，用于术后处理。常规闭合胸腔。
右侧颅肺叶的组织病理学检查显示周围充气过度和轻度至中度肺气肿，并伴有局灶性亚急性胸膜出血。左侧颅和尾肺叶显示出明显的弥漫性肺不张、轻度中性粒细胞性支气管炎和支气管炎。组织的需氧/厌氧菌培养呈阴性。
05 预后
成功拔除机械通气管，康复后被送回氧气箱。这时主人才报告说，该犬在第一次出院后曾从几英尺高的地方摔下，此后便出现呼吸困难。
气胸在术后立即得到了缓解，胸腔造口管只排出了少量血清脓液。
术后4天拔除了胸腔造口管，出院回家后口服药物（阿莫西林-克拉维酸14 mg/kg，每天两次；加巴喷丁15 mg/kg，每天三次）。
在撰写本报告时（9个月后），该犬仍然健康。
06 讨论
心脏疝可能是外伤、先天性或继发性的心包缺损。在人体内，心脏疝最常见于伴有心包切开术或心包切除术的肺切除术后并发症[6]。胸部外伤后心包破裂导致的心脏疝很少见，估计发生率为所有钝性外伤病例的0.37%[1,2,3]。
心包破裂可导致心脏疝和大血管绞窄，造成静脉回流减少和阻塞性休克。如果存在其他部位的创伤性出血，则会加剧并发的低血容量性休克。这种情况的死亡率高达64%[1,4,5]。
在人体内，心脏疝的临床表现可能从无症状到猝死不等[7]。创伤后，持续的心血管不稳定往往发生在最初的24小时内[8]，表明需要通过胸廓切开术或胸骨正中切开术进行紧急探查手术。
放射线检查、CT和超声心动图是评估心血管持续不稳定的诊断性检查方法，但在疑似心脏疝的病例中，探查性开胸术往往是确诊手术，以确定心包损伤和继发性心脏损伤的程度[4-7]。对于病情稳定的患者，也可考虑进行胸腔镜检查[4]。
据作者所知，这是首例描述犬心包破裂并继发心脏疝的病例报告。自1948年以来，已有多例关于这种情况的病例报告[9,10]。大多数病例都与创伤事件或先天性原因有关[3,11]。在外伤患者中，机动车碰撞是心包破裂的主要原因，占80%以上的病例[11]。直接撞击胸壁会传递大量动能，并压迫胸骨和脊柱之间的心脏[12]。在兽医领域，车辆事故占所有钝性创伤病例的42.9%，死亡率高达23%[13,14]。胸部受到直接撞击的动物也可能会经历类似的高胸腔力，从而可能导致心包和心脏损伤。
在极少数情况下，受伤后没有心血管不稳定迹象的患者可能会被延迟诊断[8,18]。继发性心脏疝可在创伤后数周内发生，约35%的病例会出现这种情况[16]。在这些病例中，有人怀疑心包缺损变得足够大，以至于心脏可以自由疝出而不会勒住大血管[8]，这与本病例中的情况类似。
在本病例中，在第一次创伤事件发生当天拍摄的第一组放射线照片并未发现与心脏异常偏离一致的放射线检查结果。因此怀疑此时心脏疝尚未发生，但心包缺损可能已经存在。随访X光片显示，纵隔向左侧严重偏移，原因是严重的肺不张。主人后来报告了患者出院后从约5英尺高的地方摔下后出现呼吸困难和乏力，医生怀疑这可能是导致心包缺损引发心脏疝的诱因。
最后，作者想就肺叶大部切除术后继发肺动脉高压的潜在风险发表一些看法。据报道，因肺部肿瘤而接受肺切除术的患者中，有高达41%的人会出现肺动脉高压[22]。不过有一个关于接受肺切除术的狗和猫的病例系列报告称，肺切除术的耐受性良好，没有病例受到这种并发症的影响[23]。
总之，心包破裂并继发心脏疝是钝性胸部创伤的一种可能危及生命的后果，对于血流动力学不稳定的患者必须予以考虑。 建议对这些患者进行CT或探查性胸骨正中切开术来确诊。虽然钝性创伤犬外伤性心包破裂的发生率尚不清楚，但临床医生应了解这种损伤及其导致发病和死亡的可能性。
文献来源：Lourenço MIC, Anson A, DeStefano IM, Logwood KS, Stockman T, Berg J. Traumatic pericardial rupture with secondary cardiac herniation in a dog. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2024 Jun 24.
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