| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：贵宾犬 |
| 年龄：10岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：嗜铬细胞瘤 | |
01 主诉及病史
因呕吐8次就诊。腹部超声发现腹部肿块，紧邻胰腺、肾脏和脾脏。病情稳定后，转诊接受进一步检查。
02 检查
体重6.87千克。心率92次/分，血压160 mmHg。丙氨酸氨基转移酶（166 mg/L [21-102]）和碱性磷酸酶（314 mg/L [29-97]）水平升高。电解质正常。
CT发现脾脏肿块（48.4×43.9 mm），肿块呈异质强化，左侧肾上腺增大（7.3×11.3 mm）（下图）。未发现邻近血管受侵。右侧肾上腺的大小和形状正常（4.38×4.98 mm）。未发现明显的淋巴结肿大。
↑ 术前腹部CT。左侧肾上腺肿块（黄色箭头），动脉期呈强异质强化，延迟期强化减弱。横切面（A）和冠状切面（B）矢状切面（C）显示左侧肾上腺肿块。
小剂量地塞米松抑制试验显示基础血清皮质醇水平为2.44 μg/dL，4小时和8小时后被抑制至<1.00 μg/dL [1.0-1.5]，排除了肾上腺皮质功能亢进。血浆正肾上腺素水平（9.37 nmol/L [0.9-6.6]）提示嗜铬细胞瘤的可能。酚苄明口服，0.5 mg/kg q12h，持续2周，直至手术当天。
03 手术
将25 mg吲哚菁绿溶于5 mL无菌水中。手术前24小时静脉注射吲哚菁绿（5 mg/kg）。注射ICG后观察3小时，生命体征无明显变化。
在使用咪达唑仑（0.2 mg/kg IV）和芬太尼（2 mcg/kg IV）进行预处理后，使用丙泊酚（5 mg/kg IV）进行全身麻醉，并吸入异氟醚维持麻醉。
使用LigaSure进行全脾切除术，用PDS 3-0缝线对脾动脉和脾静脉进行双重结扎，然后再用LigaSure进行切除。脾切除术后，移除腹腔内脏器，以观察被腹膜后脂肪包围的左肾上腺。
利用短波红外荧光成像系统，用荧光观察肿块并将其与腹膜后脂肪区分开来（下图B）。根据荧光表达的程度，使用直角镊和无菌棉签将肾上腺从周围结构中剥离，同时保留囊膜（下图A）。手术切除所有荧光组织（下图C）。
↑ 切除左肾上腺的过程。(A)从腹膜后脂肪中剥离肿块后的左肾上腺肿块术中视图。(B)在剥离覆盖腹膜后的肿块前，用吲哚青绿（黄色箭头）在短波红外荧光成像系统下荧光显示左肾上腺（红圈）。(C)荧光团块被移除（红圈），移除区域不再有荧光（黄色箭头）。
从切口到脾脏切除的手术时间为22分钟，随后是67分钟的肾上腺切除术。血压保持在收缩压90-140 mmHg之间，但出现了心动过速。在静脉注射一次艾司洛尔（0.25 mg/kg）后，心率维持在正常范围内。
脾脏的组织病理学检查显示为骨髓脂肪瘤，而肾上腺肿块显示为浸润皮质和囊的嗜铬细胞瘤，边缘完整（下图）。
↑ 手术切除的左肾上腺(A)。嗜铬细胞瘤来自尾端肾上腺的髓质区(B)。左侧肾上腺肿块由多角形细胞组成，呈巢状排列，并沿着细小的纤维血管基质包裹(C)。
04 预后
术后连续三天使用头孢唑啉（22 mg/kg IV）和法莫替丁（1 mg/kg IV）。根据术后促肾上腺皮质激素刺激试验，诊断为肾上腺皮质功能减退。泼尼松龙剂量逐渐减少，持续了4周，皮质醇水平符合参考值。
术后13个月的临床检查，包括胸、腹部放射线和超声检查，均未发现复发或转移的迹象。
05 讨论
嗜铬细胞瘤是狗肾上腺髓质绒毛膜细胞产生的罕见神经内分泌肿瘤[1]。这些肿瘤主要分泌儿茶酚胺，如肾上腺素和去甲肾上腺素，可导致各种临床症状和体征[2]。
嗜铬细胞瘤的临床症状各不相同，但通常包括阵发性高血压、心动过速、虚弱和腹痛[2]。手术切除是首选治疗方法，然而由于肿瘤的高血管性和术中高血压危象的风险，手术切除可能具有挑战性[3]。
吲哚菁绿（ICG）是一种荧光染料，在800纳米波长的光照射下会发出近红外线[4]。患者静脉注射ICG后，ICG会迅速与血浆蛋白结合，从而在整个血管系统中分布[4]。由于肿瘤排泄ICG的能力下降，可导致ICG在肿瘤细胞内聚集[5]。在近红外光成像下，ICG有助于在手术中识别肿瘤边缘和血管结构[6]。
ICG荧光成像已成为人类肾上腺肿瘤手术中优化手术效果和减少并发症的重要工具[7,8]。然而在兽医领域，ICG在肾上腺切除术中的应用尚未见报道。本文介绍了ICG在兽医肾上腺手术中的疗效，是兽医肾上腺手术中使用ICG的首个案例。
在该病例中，ICG荧光用于观察肿瘤，从而能够评估肿瘤的边缘，最大限度地减少操作，降低手术和麻醉的相关风险。对嗜铬细胞瘤的操作会引发激素分泌，导致高血压，从而增加麻醉的不稳定性和手术的复杂性[14]。
由于ICG荧光视图提供了实时反馈，医生在手术过程中尽量减少了对肿瘤的操作，从而实现了稳定的麻醉[15]。快速检测和分离肿瘤可以缩短手术时间。在一篇人类综述论文中，使用腹腔镜和ICG引导腹腔镜进行肾上腺切除术的手术时间分别大幅缩短至160分钟和129.8分钟[8,16]。
犬嗜铬细胞瘤是一种容易侵犯周围血管的肿瘤，约52%的病例（50例中有26例）发生浸润[2]。犬嗜铬细胞瘤还会转移，据报道淋巴结转移率为12%（50例中有6例），远处转移率为24%（50例中有12例）[2]。实现完整、精确的切除至关重要。
人体研究表明，ICG可用于检测已侵犯周围组织的宫颈肿瘤[17]。在本病例中，嗜铬细胞瘤没有血管侵犯，但ICG可有助于检测和切除有血管侵犯的嗜铬细胞瘤的侵犯性病变。在本病例中，ICG被用于观察肿瘤边缘，使医生能够获得完整的手术边缘。表明ICG引导下的手术有可能改善预后并降低死亡率。
总之，本病例展示了利用ICG观察犬嗜铬细胞瘤的成功案例。 在本病例中，利用带有ICG的短波红外荧光成像系统确定了嗜铬细胞瘤的手术边缘，从而实现了边缘完全切除。这是兽医学领域首次报道利用术中ICG手术切除肾上腺。该病例强调了使用该技术治疗犬嗜铬细胞瘤的可行性。
文献来源：Yu SY, Lee S. Imaging guided adrenalectomy with Indocyanine green fluorescence in a dog with a pheochromocytoma. J Vet Sci. 2024 Jul;25(4):e53. doi: 10.4142/jvs.24146. PMID: 39083205; PMCID: PMC11291434.
参考文献
1.Reusch CE. In: Clinical Endocrinology of Companion Animals. Rand J, editor. Ames: Wiley-Blackwell; 2013. Pheochromocytoma in dogs; pp. 128–136.
2.Gilson SD, Withrow SJ, Wheeler SL, Twedt DC. Pheochromocytoma in 50 dogs. J Vet Intern Med. 1994;8(3):228–232.
3.Massari F, Nicoli S, Romanelli G, Buracco P, Zini E. Adrenalectomy in dogs with adrenal gland tumors: 52 cases (2002–2008) J Am Vet Med Assoc. 2011;239(2):216–221.
4.Alander JT, Kaartinen I, Laakso A, Pätilä T, Spillmann T, Tuchin VV, et al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery. Int J Biomed Imaging. 2012;2012:940585.
5.Jiang JX, Keating JJ, Jesus EM, Judy RP, Madajewski B, Venegas O, et al. Optimization of the enhanced permeability and retention effect for near-infrared imaging of solid tumors with indocyanine green. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2015;5(4):390–400.
6.Zelken JA, Tufaro AP. Current trends and emerging future of indocyanine green usage in surgery and oncology: an update. Ann Surg Oncol. 2015;22(Suppl 3):S1271–S1283.
7.Lerchenberger M, Gündogar U, Al Arabi N, Gallwas JK, Stepp H, Hallfeldt KK, et al. Indocyanine green fluorescence imaging during partial adrenalectomy. Surg Endosc. 2020;34(5):2050–2055.
8.Arora E, Bhandarwar A, Wagh A, Gandhi S, Patel C, Gupta S, et al. Role of indo-cyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic adrenalectomy: a retrospective review of 55 Cases. Surg Endosc. 2018;32(11):4649–4657.
9.Salesov E, Boretti FS, Sieber-Ruckstuhl NS, Rentsch KM, Riond B, Hofmann-Lehmann R, et al. Urinary and plasma catecholamines and metanephrines in dogs with pheochromocytoma, hypercortisolism, nonadrenal disease and in healthy dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(2):597–602.
10.Choi J, Lee S. Excision of a gastrointestinal stromal tumour in a dog using short-wave infrared fluorescence imaging and indocyanine green. Vet Med Sci. 2024;10(4):e1506.
11.Favril S, Abma E, Stock E, Devriendt N, Van Goethem B, Blasi F, et al. Fluorescence-guided surgery using indocyanine green in dogs with superficial solid tumours. Vet Rec. 2020;187(7):273–273.
12.Kim SH, Lee S. Short-wave infrared fluorescence-guided surgery using indocyanine green in a dog with a cutaneous mast cell tumor. J Vet Clin. 2022;39(6):395–399.
13.Gilson SD, Withrow SJ, Orton EC. Surgical treatment of pheochromocytoma: technique, complications, and results in six dogs. Vet Surg. 1994;23(3):195–200.
14.Kinney MA, Narr BJ, Warner MA. Perioperative management of pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16(3):359–369.
15.Lauwerends LJ, van Driel PB, Baatenburg de Jong RJ, Hardillo JA, Koljenovic S, Puppels G, et al. Real-time fluorescence imaging in intraoperative decision making for cancer surgery. Lancet Oncol. 2021;22(5):e186–e195.
16.Assalia A, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg. 2004;91(10):1259–1274.
17. Li P, Liu J, He K, Gong S, Chi C, Liu P, et al. Tumor lesion detection in patients with cervical cancer by indocyanine green near-infrared imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023;50(4):1252–1261.