| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：5个月 | |
| 性别：未知 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：肌营养不良 | |
01 主诉及病史
6周大时，除了舌头突出外，看起来一切正常。
3个月大时，后肢出现间歇性跛行，随后几个月偶尔会出现兔子跳。
02 检查
5个月大时就诊，骨盆X光片、猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒血清学检查和尿液分析均无异常。血液学、血生化、弓形虫IgM和IgG滴度以及肌肉活检显示肌酸激酶明显升高，弓形虫IgG水平升高（下表）。
↑ 5个月、1岁和2岁时的血液学、血生化和弓形虫血清学的检查结果。
腓肠肌、半膜肌和斜方肌的活检组织病理学诊断为淋巴组织细胞性肌炎，伴肌细胞变性、坏死、再生和原虫囊。显微镜下，在巨噬细胞内多处薄壁囊肿中发现了裂殖体，怀疑为弓形虫肌病，治疗方法详见下表。
↑ 怀疑为弓形虫肌病时的治疗方案
在随后的几周内，患者出现了明显的反胃、唾液分泌过多、间歇性咳嗽和轻度口咽吞咽困难。胸片钡餐检查证实了巨食道（下图）。
↑ 摄入硫酸钡（60% w/v）30分钟后，猫处于右侧卧位时的食道造影图。钡剂是与干粮一起喂食的。X光片还显示膈肌呈扇形，这可能是由于肌肉萎缩导致的膈肌增厚所致。
8个月时，发现有明显的巨舌症（下图a），舌灵活性降低，颈部和肩部肌肉肥厚（下图b），触诊时有轻微的脊柱不适，体况评分降低到2/5，体温正常，心脏听诊正常。
↑ (a)8个月大时的舌头大小；(b)肩部肌肉肥大。
神经系统检查显示轻度活动性截瘫，后肢节段反射正常或减弱，咽反射减弱。肌酸激酶持续升高，肌钙蛋白明显升高（124 ng/L [0-16]），怀疑患有肌营养不良。组织病理学家承认之前出了差错，切片中没有发现原虫囊。主人拒绝再次进行肌肉活检。
03 治疗
开始使用奥美拉唑（1.1 mg/kg PO q24h）和直立喂养来控制反流和巨食道，但临床改善甚微。后来又添加了西地那非液剂（2.8 mg/kg PO q12h），病情有了一定程度的改善，反胃次数减少了60%-70%。
出现进行性肌无力和疼痛，11个月大时症状达到高峰。使用泼尼松龙（1 mg/kg PO q24h）后，活动能力和触诊时的肌肉疼痛有所改善。此后，泼尼松龙以0.5 mg/kg PO q24h的剂量继续使用。
16个月大时，使用碘化造影剂进行的荧光吞咽检查显示，咽部和环咽部吞咽阶段正常，颈部食道张力正常，有适当的初级和次级蠕动活动；但胸部食道松弛、膨胀（巨食道），缺乏蠕动活动。没有检测到食道贲门失弛缓症样综合征的确凿证据，但这项研究并不完整，因为无法使用所有浓度梯度的钡剂，只能注射有限的钡剂。因此，无法排除胸腔入口处部分食道狭窄的可能性，但这种可能性较小。医生建议进行超声心动图检查，但主人拒绝了。
04 预后
约2岁时，在出现舌前伸（下图）和全身无力等缓慢进行性恶化症状后，又出现多尿、多饮、腹痛和厌食。
体格检查证实了腹痛、中度发热（39.9°C）、中度脱水、肌肉明显肥大、体况评分降低到1.5/5，出现舌钙化沉积（下图）。
尿检发现耐多药铜绿假单胞菌尿培养阳性，出现明显的氮质血症和高磷血症。腹部超声显示双侧肾皮质髓质区别减小，深部皮质回声增强，轻度肾盂积水（下图）。
胃肠道未见异常，也未进行膈肌成像。检查结果提示急性慢性肾病，推测为肾盂肾炎。尽管患者住院5天，接受了静脉输液治疗、抗菌药物治疗和支持性护理，但病情没有明显好转。随着肌营养不良和肾病的发展，该猫被安乐死。
05 病理结果
从股二头肌、肱二头肌、肱三头肌、舌肌、颈肌和心肌采集的肌肉样本进行了组织化学染色和评估。所有接受评估的肌肉都出现了萎缩，包括多灶性坏死（变性）纤维簇和吞噬细胞、再生纤维簇以及大量钙沉积（下图）。
↑ 对钙化沉积物进行HE染色和茜素红染色。
使用单克隆抗体对肌肉冷冻切片进行免疫荧光染色，包括肌营养不良蛋白、层粘连蛋白α2、Utrophin蛋白、Spectrin蛋白以及α-、β-和γ-肌糖蛋白的染色证实了肌营养不良的诊断（下图）。
↑ 使用针对肌营养不良相关蛋白的单克隆抗体对肌肉冷冻切片进行免疫荧光染色。
06 讨论
肌营养不良（Muscular dystrophy，MD）是一组异质性遗传疾病，会导致肌肉进行性变性、周期性再生和进行性衰弱。目前已在猫中发现三种形式的MD，包括猫X连锁肌营养不良（缅因猫和家养短毛猫）[1-4]、层粘连蛋白α2缺乏（暹罗猫、缅因猫和家养短毛猫）[3-6]和肌糖缺乏（家养短毛猫）[3,7]。
编码肌营养不良蛋白或其相关蛋白的基因突变会导致肌营养不良蛋白-糖蛋白复合物的破坏，导致膜不稳定和细胞内内容物（包括肌酸激酶）渗漏到细胞外液，同时骨骼肌和心肌纤维损伤，继发于细胞内钙的流入和蛋白酶的激活，导致肌细胞死亡。肌酸激酶的丧失会阻止磷酸肌酸的形成，而磷酸肌酸可被肌细胞用作能量，从而最终导致肌无力[3,9]。
猫MD的常见临床症状包括步态呆滞、虚弱、吞咽困难、反胃、肌肉萎缩或肥大，尤其是巨舌症。虽然巨食道已在患有MD的狗中得到描述，但在猫中出现这种症状的报道并不一致[2,10-13]。MD的长期预后很差。使用西地那非治疗巨食道、改变饮食浓度和促进重力辅助喂食可提高生活质量。泼尼松龙可帮助减轻肌肉疼痛。
在一项研究中[15]，34.2%患有MD的金毛寻回犬的胸部X光片中发现了巨食道。遗憾的是，本病例尸检时并未采集食道和膈肌的切片，因此无法确定MD是否与食道肌肉或膈肌的肌纤维变性有关，正如在一只西班牙水犬身上发现的那样[16]。本病例使用克林霉素治疗误诊的弓形虫感染被认为是食道损伤的可能原因，但吞咽透视检查未发现典型的狭窄，因此主人拒绝进行食道镜检查。
随着病情的发展，继发性舌骨肥大和巨食道导致吞咽困难，进食和饮水量也随之改变，身体状况也随之下降。直立喂养对降低反流和吸入性肺炎至关重要。鉴于在猫MD中发现巨食道的情况并不一致，因此对其进行了立位透视吞咽检查，证实其胸腔段患有巨食道，但颈部食道功能得以保留。
磷酸二酯酶抑制剂西地那非已被用于治疗人和狗的巨食道和食道贲门失弛缓症[17,18]。这种药物的疗效不一，有些报告显示它对治疗犬先天性特发性巨食道有帮助[19]，有些报告则显示西地那非和安慰剂在食道清除时间或生活质量评分方面没有区别[17]。
这只猫在开始服用西地那非后临床症状有所改善，因此可以推测它是有益的。可以考虑进行连续的放射线检查以监测食道直径。对于其他患有巨食道的猫MD病例，可以考虑在使用西地那非的同时进行直立喂食，并使用奥美拉唑治疗潜在的食道炎。
本病例最初的误诊是由于在组织病理学检查中发现了疑似弓形虫的裂殖体。推测病理学专家收到的病史可能很简短，只显示了患者弓形虫阳性，而没有提供大量细节。这凸显了扎实理解弓形虫血清学解释的重要性，如果发现与临床症状不符，则需要进一步询问，以及使用免疫荧光染色来获得MD明确的诊断。本病例通过临床反应失败、与病理学专家讨论以及多个月后的复查，最终排除了弓形虫病。推测弓形虫IgG滴度呈阳性是由于之前的接触而非当前的感染。
总之，本病例中的猫被诊断为肌营养不良型MD，具有典型的临床表现和病情发展，包括肌肉和舌骨肥大、心肌病和吞咽困难。 通过使用西地那非、软食和垂直喂食，巨食道和反流得到了成功控制。泼尼松龙有助于患者行走，疑似减轻了肌肉损失和不适，但如果诊断正确，本可以更早开始治疗。
本病例强调了对患有高肌酸激酶血症的动物进行肌肉活检的重要性，以及免疫组化在诊断中的实用性。本病例还强调，对于出现明显巨舌、舌钙沉积、肌肉肥大和持续性高肌酸激酶血症的猫，有必要将巨食道作为一个重要的考虑因素。巨食道的筛查应包括针对性治疗，以优化患者的生活质量。
文献来源：Reynolds RM, Marks SL, Guo LT, Shelton GD, Graham KJ. Feline dystrophin-deficient muscular dystrophy misdiagnosed as Toxoplasma myositis. JFMS Open Rep. 2024 Aug 2;10(2):20551169241254227.
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