| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：9岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：腰椎间盘突出 | |
01 主诉及病史
因左后肢持续跛行就诊。
约两周前出现急性左后肢跛行，兽医开具了加巴喷丁（7.5 mg/kg）和罗贝那昔布（0.9 mg/kg）处方。在限制活动和服用止痛药两周后，情况没有好转。
02 检查
体重6.8千克，体况评分7/9。血液检查未发现明显异常。尿检发现1+蛋白质，沉淀物无异常。猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒检测呈阴性。
体格检查显示左后肢中度跛行，没有明显的共济失调，右后肢也没有明显的步态障碍（见下方视频）。双后肢的姿势反应测试均正常。左后肢肌张力正常，无明显肌肉萎缩。未发现脊髓反射障碍。其余的神经系统检查均无异常。骨外科会诊发现，左后肢跛行3/5级，伸展左侧髋关节时有轻微不适。
左后肢和骨盆（包括腰骶椎）X光片显示，L6-7椎间隙轻度狭窄。在腹背切面上，左侧椎间孔上叠加了一个小的矿化结构（下图）。骨盆、左后肢和相关软组织结构在其他方面均无异常。
↑ 骨盆和腰骶椎的背侧透视照片，显示L6-7椎间盘间隙变窄，矿化椎间盘（箭头）从侧面挤入左侧椎间孔
MRI检查结果显示，L6-7椎间盘在T2加权上呈低密度。穿过L6-L7左侧椎间孔，有一个T2加权和T1加权低密度的圆形结构，大小约4×6 mm，似乎位于椎间孔的出口处（下图）。在STIR图像中，椎间孔周围有一个高强信号。在对比后图像中，该结构周围对比增强，左侧L6脊神经也对比增强。因此诊断为左侧L6-7远外侧椎间盘突出，周围有局灶性炎症和水肿，L6脊神经可能继发神经炎。
↑ (a）腰骶椎背侧T2加权MRI显示大量低信号强度椎间盘（白色箭头）向左侧椎间孔突出。(b）腰椎L6-7椎间盘间隙的横向T1加权后对比MRI显示左侧纤维环和左侧椎间孔外侧的T1加权低信号物质（白色箭头），符合左侧远外侧椎间盘挤压。
03 手术
与主人讨论了治疗方案，包括继续药物治疗或手术治疗。由于两周来的药物治疗效果不佳，主人选择了手术治疗。
第二天早上，进行了左侧L6-7椎板切除术。手术从背侧切入棘突，暴露出L5-S1椎体，显示出椎间孔外侧、关节面腹侧有大量包裹的椎间盘（下图）。
↑ 术中视图，左侧L6-7椎间孔处有大量包裹的矿化椎间盘，遮挡了神经血管束（箭头）。
本可以不进行椎间孔切开术就能取出椎间盘，但为了充分观察椎间盘囊，并为发炎的L6脊神经提供更多空间，使用Surgairtome（Hall/Linvatec）进行了椎间孔切开术。用11号刀片锐利地切开椎间盘囊。可以看到大量矿化的椎间盘（下图）。
↑ 用11号刀片切开椎间盘囊后左侧L6-7椎间孔矿化椎间盘（箭头）的术中视图。
用神经根牵开器轻轻移除椎间盘，从而暴露出粗大的L6脊神经（下图）。用11号刀片切开椎间盘间隙，在L6-7处进行椎间盘开孔术，然后用小号刮刀清除椎间盘。对手术部位进行彻底冲洗，并在椎间孔切开术部位覆盖了软泡沫。患者在全身麻醉后顺利康复。
↑ 切除矿化椎间盘并进行椎板切开术后，术中可见严重肿大的L6-7神经根（箭头）。
04 预后
第二天早上，患者的步态保持稳定，左后肢跛行没有明显变化。术后的神经系统检查无异常。住院期间接受了静脉输液和美沙酮（0.15 mg/kg）治疗，并口服了加巴喷丁（9 mg/kg）和罗贝那昔布（0.9 mg/kg）。
术后48小时出院，左后肢跛行症状有了明显改善，口服罗贝那昔布（0.9 mg/kg）2天、丁丙诺啡（0.011 mg/kg）3天和加巴喷丁（9 mg/kg）2周。
术后2周拆线时，步态有轻度到中度改善，左后肢跛行为2/5级。
4周后再次进行复查，后肢跛行几乎完全消失。
05 讨论
这是第二例描述猫侧方椎间盘突出（intervertebral disc extrusion，IVDE）的病例报告，也是第一例成功接受手术治疗的病例。椎间盘疾病在猫中并不常见，发病率0.23%-0.24%，在神经科医生接诊的病例中发病率为2.8%[1,2]。
猫IVDE大多发生在腰椎[1-3]。因IVDE而接受减压半椎板切除术的猫在恢复正常功能方面预后良好[3-5]。以往的研究和病例系列描述了猫IVDE导致脊髓病的典型临床症状，如共济失调、偏瘫或截瘫、大小便失禁或脊髓反射改变，这些症状反映了受影响的脊椎水平。此外，脊髓过度紧张也是IVDE猫常见的临床症状[2,5]。
极少数情况下，椎间盘的挤出可能发生在侧方而非背方，导致椎间孔或远外侧（椎间孔外侧）挤出。这可能会分别导致单个神经根或脊神经受压以及髓核挤出产生化学刺激而引起疼痛[6]。这种疼痛在临床上表现为一侧肢体跛行，通常被称为“神经根特征”。
对人体的研究表明，椎间盘环的背外侧区域含有不同的纤维束，这使其成为纤维环最薄弱的区域[7]。因此，尽管背向椎间盘挤压在小型动物中更为常见，但由于纤维环外侧区域的固有弱点，也会发生侧向挤压。
远侧和椎间孔的腰椎间盘突出是导致犬脊柱疼痛和跛行的原因之一，但没有明显的神经功能缺损，这一点已得到相当充分的证实[8-11]。与典型的背向型IVDE相比，侧向型IVDE对脊髓的压迫极小，甚至不会造成神经功能缺损。在最著名的胸腰椎椎间孔和远侧IVDE犬病例系列中，大多数患者都表现为一侧肢体跛行，腰部直接触诊或髋关节伸展时疼痛。此外，大多数犬的姿势反应正常，髌骨反射或退行反射正常。
治疗犬IVDE的手术策略包括半椎板切除术、神经根减压术（不钻孔）和椎板切除术。此外，90%以上的手术和药物治疗病例都取得了良好的疗效[11]。对于常规手术方法难以进入的侧位IVDE，如颈椎部位的侧位IVDE，另一种有效的狗用药物治疗方法包括超声或荧光引导下的神经周围注射[12,13]。
与狗不同，猫的椎间盘峡部或远外侧挤压以前只报道过一次[13]。该病例后肢跛行，本体感觉和脊柱反射正常。脊柱触诊时没有疼痛感，骨科检查发现右侧髋关节伸展时有不适感。这与本报告中的患者结果非常相似。该病例的跛行还需进一步鉴别，如血管事件（即缺血性肌病）。由于本病例血常规正常、脉搏有力且听诊不到心脏病、骨科检查无异常、X光片上也没有骨科疾病，因此需要进行MRI检查，结果发现远侧IVDE。
然而，与既往报告[14]中那只经过37天药物治疗才几乎消除临床症状的猫不同，本报告中的患者已经在适当镇痛的情况下接受了14天的活动限制。尽管进行了药物治疗，但临床症状没有任何改善。因此，考虑到在患有类似椎间孔和远侧IVDE的狗身上取得的成功[11]，主人选择了减压手术，尽管继续药物治疗可能会取得与之前描述的猫类似的效果。
鉴于移除椎间盘所需的手术方法并不复杂，因此没有考虑对该猫进行神经周围注射。在MRI检查中发现L6脊神经增大，这有助于决定在术前进行椎板孔切开术，为发炎的脊神经提供更多空间。通过手术对远端外侧的椎间盘挤压进行减压，患者的疗效很好，术后约4周时，出现了非常轻微的跛行。
总之，本病例报告为越来越多的关于猫后肢跛行的病因之一——尤其是在没有神经系统缺陷的情况下——的文献做出了贡献。本病例还强调了全面先进成像（如MRI）的诊断作用。 本研究中的这只猫对最初的远外侧IVDE药物治疗无反应，后来接受了手术治疗，包括左侧L6脊神经减压和L6-7椎板切开术，从而缓解了临床症状。该病例强调了手术干预治疗猫腰椎远外侧IVDE的疗效。
文献来源：Fefer G, Bynum L, Early P. Surgical management of a lumbar far lateral intervertebral disc extrusion in a cat. JFMS Open Rep. 2024 Aug 2;10(2):20551169241261577.
参考文献
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