| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：9岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：硬化性包裹性腹膜炎 | |
01 主诉及病史
一周前出现厌食。发病5天前曾改变过饮食，并伴有软便和呕吐等症状。
初步检查发现腹水，通过腹腔穿刺术取出了约500 mL腹腔积液，之后就没有再出现呕吐，粪便稠度也有所改善。3天后活力和食欲再次下降，第二次腹腔穿刺取出420 mL腹腔积液。
当地医院进行了血液分析、放射线、超声、体液分析和腹水细菌培养。血液分析除了血清白蛋白与球蛋白比值（0.8）升高外，没有其他明显发现。血清猫胰脂肪酶轻度升高（5.7 ng/mL [<3.5]）。腹部超声显示网膜水肿，腹膜上有多个低回声结节，每个结节都小于1 cm。
由于腹腔积液的需氧菌和厌氧菌培养结果均为阴性，因此排除了由感染引起腹水的可能性。血清心房利尿钠肽的浓度正常，排除了心脏病导致腹水的可能。尽管进行了全面检查，但仍未找到反复腹水的原因。
当地医院进行了CT检查以确定腹水的原因。发现了一个与胰腺左端相连的肿块（下图）。肿块形态不清晰，无定形，边缘不规则。肿块大小约为1.18×1.16×1.12 cm，腹侧边缘模糊不清。造影后各期均未发现明显的内部对比增强，与正常胰腺实质相比，病变呈均匀低密度。淋巴结，包括脾、肝、胰十二指肠和空肠淋巴结轻度肿大。
↑ (A)对比前阶段，(B)动脉阶段，(C)静脉阶段，(D)延迟阶段。观察到一个与胰腺左端相连的肿块，轮廓不清，无定形，边缘不规则，腹侧边缘模糊。成像后各期均未观察到明显的内部对比度增强，与正常胰腺实质相比呈均匀低密度。
在肿块周围观察到严重的脂肪滞留，周围腹膜出现弥漫性聚集结节，可能是脂肪坏死所致（下图）。腹腔内有大量游离液体，但胸膜腔内没有，后腹腔完好，脂肪密度正常。腹壁呈不规则的混合结节状，腹膜和肠系膜增厚。
↑ (A)胰腺右端观察良好，形状相对正常，对比度增强较强（绿圈）。(B)成像后肿块外围获得脾动脉的血流，脾动脉是腹腔动脉的分支，门静脉和延迟期观察到边缘强化（橙圈）。(C)腹腔内淋巴结呈均匀对比增强（红圈），轻度肥大，但形状保持正常。
CT检查结束4天后转诊。
02 检查
体重5.94千克。轻度脱水（5-6%）。
全血细胞计数显示淋巴细胞（0.74×10^3/μL [0.92-6.88]）偏低，网织红细胞（82.4×10^3/μL [3.0-50.0]）偏高。
血生化显示血清肌酐（2.0×10 mg/dL [0.7-1.8]）、葡萄糖（240 mg/dL [75-199]）和乳酸（5.28 mmol/L [0.50-2.50]）升高。血清对二甲基精氨酸（15 µg/dL [0-14]）和淀粉样蛋白A（52.86 mg/L [0-10]）也有所增加。
血清电解质显示钠偏低（143 mmol/L [145-158]），总钙正常（9.0 mg/dL [8.2-10.8]）。
腹部超声显示肝叶之间、肾脏周围和膀胱前部有大量腹水。肠系膜和脂肪组织呈高回声和水肿（下图）。胰腺左端无法清晰显示，左端周围出现腹水，胰腺十二指肠淋巴结肿大。通过超声引导下的腹腔穿刺术排出了约320 mL腹腔积液。
腹腔积液呈淡红色混浊状（下图A）。细胞学显示积液主要由中性粒细胞和巨噬细胞组成，可见淋巴细胞（有核细胞总数为 2680 cells/μL；总蛋白3.4 mg/dL）（下图B）。腹腔积液的白蛋白与球蛋白比值为0.9，李凡他试验结果为阴性，表明猫感染性腹膜炎的可能性不大。
超声引导下进行了腹部脂肪细针抽吸术。在脂肪组织中发现了炎症和巨噬细胞浸润。血清中的猫胰脂肪酶特异值正常（<1.00 ng/mL [<3.5]），但腹腔积液中的脂肪酶特异值升高（3.78 ng/mL）。腹腔积液胰脂肪酶水平与血清水平的比值大于3.78。
由于不排除维生素E缺乏导致继发性猫泛发性脂肪炎的可能性，因此及时给予了泼尼松龙0.5 mg/kg q24h和维生素E 15 U/kg q24h进行抗炎和抗氧化治疗。
尽管进行了抗炎治疗，但临床症状和腹水没有改善。在转诊后的第11天，又进行了一次CT扫描。扫描结果与最初的CT扫描结果无明显差异。
在对比前的图像上，一个与胰腺左端相连的肿块显得模糊不清。与胰腺实质相比，使用造影剂后肿块的内部呈均匀的低度强化，并且在周围区域观察到中度的边缘强化。腹膜内严重的脂肪滞留和大量腹水仍很明显。在肿块的颅外侧区域，脾静脉流入门静脉的血管处观察到一个约3.48×2.92×3.52 mm的充盈缺损。考虑肿块可能压迫了脾静脉（下图）。
↑ 第二次CT结果。在肿块颅侧区域的血管中观察到充盈缺损样病变，怀疑肿块可能压迫脾静脉（红色箭头）。腹腔内观察到大量游离液体（黄色箭头）。
03 手术
根据第二次CT结果，胰腺肿瘤或继发于胰脂肪酶渗漏的慢性腹膜炎被认为是腹水复发的原因。为了确定腹水的原因，进行了探查性开腹手术，切除的肿块被推测为胰腺肿瘤。可见镰状韧带硬化、增厚（下图）。
↑ 开腹手术的大体检查结果。(A）镰状韧带硬化、增厚。(B) 可见增厚的腹壁和脏器纤维粘连，并伴有大量腹水。
还观察到增厚的腹壁与邻近器官的纤维粘连和大量腹水。在脾脏、胰腺、肠道和腹膜等腹腔器官中也发现了结节性肿块病变和粘连。由于这些慢性炎症病变，宏观检查无法区分炎症和肿瘤。由于难以触及肿块，无法准确取样和切除。
发现胰腺结节性肿块和周围炎性脂肪组织严重弥漫，伴有慢性间质性胰腺炎和伴有纤维化的胰周脂肪炎。腹腔积液中的第二次需氧和厌氧细菌培养结果均为阴性。根据这些结果，该猫被诊断为硬化性包裹性腹膜炎。
04 预后
术后由于猫持续厌食，开始进行外周肠外营养。为防止二次感染，静脉注射了氨苄巴坦（氨苄西林/舒巴坦）22 mg/kg q12h，并使用芬太尼贴片12.5 µg/kg止痛。添加了他莫昔芬1 mg/kg q24h以改善腹膜纤维化。
然而在服用他莫昔芬的第3天，患者表现出低蛋白血症恶化和血清淀粉样蛋白A浓度升高。因胸腔积液出现呼吸困难，随后死亡。
05 尸检
尸检结果显示，10×10 cm的多分叶胰腺肿瘤与胃肠等内脏器官紧密相连。小肠和大肠以及肠系膜出现粘连和硬化，浆膜表面有大小不等的播散性多灶结节（下图A）。腹壁严重增厚，覆盖着成股的纤维蛋白物质和许多大小不等的播散性结节（直径1-5 mm不等）。切片显示肠道之间出现了紧密的纤维化和脂肪变性，压迫了肠腔（下图B）。
从组织病理学角度看，胰腺肿块由广泛的脂肪组织、局部广泛浸润的吞噬巨噬细胞、纤维结缔组织和小的浸润性增生腺体组成（下图A）。肿块显示出典型的胰腺导管腺癌组织形态，由单层导管上皮样细胞组成的腺体轮廓清晰、小而不规则，周围有丰富的去瘤基质（下图BC）。肿瘤细胞呈圆形至椭圆形，嗜酸性细胞质较少，无酵母颗粒，核内有染色质团和突出的核仁。出现中度异形细胞增多和异形核分裂，有丝分裂率低。
为了进一步确认肿瘤细胞的来源，使用了抗pancytokeratin蛋白抗体进行免疫组化染色。正常胰腺导管中的pancytokeratin蛋白呈阳性，而肿瘤腺体中的pancytokeratin蛋白呈强阳性（下图D），进一步表明肿瘤来源于胰腺导管。内脏腹膜观察到淋巴细胞炎症细胞浸润、胶原蛋白、纤维蛋白和新生血管增加以及间皮细胞变性，表明存在硬化性包裹性腹膜炎（下图E-G）。
在肝脏、胃、腹膜、肠系膜、肠系膜淋巴结和膀胱中观察到广泛的肿瘤性结节种植和脱钙现象（下图AB）。肺血管中也观察到肿瘤栓子（下图C）。根据这些结果，该猫被诊断为继发于胰腺导管腺癌并广泛转移至其他器官的硬化性包裹性腹膜炎。
06 讨论
硬化性包裹性腹膜炎（Sclerosing encapsulating peritonitis，SEP）是一种慢性腹膜炎，其特点是腹腔脏器粘连、纤维化以及内脏和腹膜旁增厚[1]。临床表现源于肠粘连和腹膜刺激，表现为非特异性临床表现。大多数病例为慢性腹腔积液，可能伴有消化道症状，如呕吐、腹泻、厌食、体重减轻或腹痛[2]。
人类腹腔积液的主要病因是腹膜透析、腹部手术、用药和腹部肿瘤[3]。然而，SEP在犬猫中并不常见，其病因尚未完全明了，但被认为是多因素引起的[4-6]。一些确诊为SEP的动物有腹部异物或慢性细菌感染的病史；然而SEP的病因是特发性的[7]。
最近有研究报告称，肿瘤可能是导致SEP发病的因素[8,9]。 胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是一种转移率高、预后差的侵袭性肿瘤，尤其是在有腹腔积液的猫中[10]。
SEP可通过组织病理学诊断。在人类中，已经提出了SEP的分期系统，它被分为四个阶段：第一阶段（SEP前期）、第二阶段（炎症期）、第三阶段（包裹期）和第四阶段（慢性期）。
分期的依据是腹部症状、炎症和包膜的程度。在1期，腹部症状和炎症较轻，未观察到包膜。第2期的特点是出现腹部症状，包括恶心、腹泻和轻度至重度炎症。部分开始出现包膜。在第3阶段，周期性回肠症状明显，炎症轻微，但包膜变得清晰。第4阶段的特点是持续性回肠和慢性包裹。
根据疾病的不同阶段，提出了不同的治疗和管理方法。在早期阶段（1-2期），炎症较为突出，但硬化程度较轻，在排除感染后，建议使用皮质类固醇。在晚期（3-4期），可能会出现晚期硬化模式，患者可能会出现部分或完全肠梗阻的症状。在这种情况下，可使用阿片类药物控制腹痛，还可使用他莫昔芬作为抗纤维化药物。
如果症状严重，且对药物治疗无效，可考虑手术治疗[2]。在本病例中，发现了继发于慢性炎症的持续性回肠梗阻。通过CT和剖腹探查术确认了晚期包裹。根据人体分期，患者被诊断为第四期疾病，并接受了他莫昔芬治疗和手术治疗。
SEP可分为原发性和继发性，继发性病例多由引发全身炎症的疾病引起。据报道，引起猫SEP的原因包括手术史、细菌性腹膜炎、胰腺炎、异物摄入、肠道破裂和肿瘤[1,5,12]。虽然在狗身上曾报道过三种类型的肿瘤——阴囊间质瘤、十二指肠间质肉瘤和胰腺腺癌，但在猫身上却从未报道过[8,12]。
在本报告中，一只反复腹腔积液的猫通过剖腹探查术被诊断为SEP。然而即使在手术后，尽管进行了旨在防止腹膜炎恶化的治疗，但临床症状仍在恶化，患者在就诊31天后死亡。随后尸体解剖、组织病理学证实了导管源性的胰腺肿瘤。
此外，尸检还发现肿瘤转移至肝脏、腹膜和肺部等器官。该患者超过70%的腹部脂肪表现为脂肪性肝炎，这被认为是胰腺肿瘤引起的脂肪分解酶全身扩散的结果。腹部脂肪的广泛脂肪炎和腹膜炎限制了对胰腺的探查，从而延误了明确诊断。
根据细针穿刺和腹部超声检查结果，最初怀疑是泛发性脂肪炎。猫泛发性脂肪炎是一种营养性疾病，其特征是脂肪组织明显发炎，脂肪细胞中因缺乏维生素E而沉积类色素，也被称为“黄色脂肪病”。在服用维生素E后会有所改善，因为维生素E能保护细胞免受脂质过氧化的影响。
此外，在猫泛发性脂肪炎中，抗炎皮质类固醇可用于控制皮下炎症引起的疼痛和发烧[11]。然而，尽管排除了感染的可能性，并在服用抗炎药物的同时处方了维生素E，但由于腹水持续明显，且全身炎症未见好转，因此推断可能是其他潜在疾病导致了炎症。
他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，对金属蛋白酶的合成有辅助作用，可促进间皮细胞愈合，并有助于防止内脏腹膜形成新的纤维粘连[18]。曾有一只腹部外伤穿透伤的狗在使用甲强龙和他莫昔芬治疗SEP后获得成功，因此在使用他莫昔芬时参照了狗的用药剂量[19]。然而，患者在用药3天后死亡，因此很难评估治疗反应和副作用。
总之，SEP和PDAC在猫中非常罕见，根据SEP和PDAC的临床特征和组织病理学检查，可以合理地推断这两种疾病之间的关系。 本病例报告描述了一只患有SEP和PDAC的猫，同时还伴有其他器官的大量转移。有必要进行进一步研究，以确定PDAC与SEP之间的关系。
文献来源：Kim C, Kim S, Park J, Lee D, Chae Y, Yun T, Chang D, Kang BT, Lee S, Kim S, Kim H. Case report: Sclerosing encapsulating peritonitis in a cat with disseminated pancreatic adenocarcinoma of presumed ductal origin. Front Vet Sci. 2024 Jul 31;11:1406223.
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