03 输液治疗与麻醉
1. 三个要点
- 大多数接受择期手术的健康动物在术后并不需要输液，应尽早恢复进食和饮水。
- 在麻醉前未进食的患者可能需要术后输液直到他们主动摄入足够的食物以满足自身需求。对于术后预期食欲不佳的患者，如老年猫，可以在家中考虑皮下输液。
- 对于患有肾脏疾病（特别是国际肾脏疾病学会3期或4期）的患者，不要试图通过过高的输液速率来纠正低血压。
2. 概述
对于接受全身麻醉的患者，推荐进行输液治疗，主要是为了对抗吸入麻醉剂引起的血管舒张和心脏输出量减少，以及维持导管通畅。在2013年AAHA/AAFP发布《犬猫输液治疗指南》之前，麻醉期间的推荐输液速率为10 mL/kg/h，但缺乏证据支持。过高的输液速率会使麻醉患者面临液体超载及相关后果。
2013年的指南建议将麻醉患者的输液速率降到5mL/kg/h（犬）、3 mL/kg/h（猫）。虽然这些降低的输液速率未经正式研究，但已被广泛接受并在临床实践中实施。
3. 麻醉患者输液治疗的目标
以下部分涵盖了麻醉前、麻醉中和麻醉后输液治疗的重要方面，包括处理低血压和避免液体超载的机制。
- 考虑潜在的液体不足（如因脱水、禁食、不显性失水或预计手术期间的液体损失）。在麻醉前24小时内，尽可能纠正患者80%的脱水不足。
- 对于大多数患者来说，在麻醉前不需要停止饮水。
- 对所有接受麻醉的患者放置静脉导管。
- 使用以下原则来给予平衡等渗晶体液：
a. 对于具有正常心脏和肾脏功能的狗，初始输液速率为5 mL/kg/h。
b. 对于具有正常心脏和肾脏功能的猫，初始输液速率为3-5 mL/kg/h。
- 静脉输液对于维持导管通畅和支持心血管功能是有益的。但对于接受短期注射麻醉剂的液体平衡、血管容量正常的患者，通常不需要静脉输液。恢复后应尽快提供食物和水。但对于不能立即恢复进食和饮水的患者，可以给予皮下输液。在可能的情况下，应优先纠正低血容量和脱水，再进行全身麻醉。
- 为确保适当的组织灌注，应维持最低平均动脉血压为60 mmHg。
（1）处理低血压
低血压是涉及吸入麻醉剂的全麻常见并发症（图9）。无论是绝对低血容量（由于出血）还是相对低血容量（由于创伤、败血症或麻醉剂和血管扩张药物的使用）都可能导致低血压。
如果在麻醉期间出现低血压，首先要调整过高的蒸发器设置，并谨慎地给予晶体液：
- 仔细评估麻醉深度。吸入麻醉剂给药量（即蒸发器设置）的微小减少会显著影响血压，并决定血压是正常还是偏低。
- 监测患者的心率。心动过缓可能会导致麻醉患者血压偏低。如果心率低于正常值且患者血压偏低，考虑使用抗胆碱能疗法。
- 评估体温。体温降低或过低会导致低血压。打开体腔和吸入麻醉机中的冷气都会导致体温下降。提高体温有助于改善低血压。
- 考虑同时给予额外的镇痛药、镇静剂或两者组合，以减少对吸入麻醉剂的需求，以及使用区域或局部麻醉。
- 在使用吸入麻醉剂时，给予平衡等渗晶体液，5mL/kg/h（犬）、3-5 mL/kg/h（猫）。
- 如果在调整蒸发器设置和提供晶体液后低血压仍持续存在，则考虑使用强心药或血管升压药等拟交感神经药物或胶体液疗法。
- 如果低血压是由于严重或持续的出血引起的，则需要输注全血或浓缩红细胞，以维持血容量和适当的红细胞质量，为组织提供氧气。
- 请记住，并非所有低血压都可以通过输液来纠正，特别是在幼年患者以及患有心脏病、败血症等疾病的患者中。
- 请记住，低血容量和高血容量对麻醉患者都是有害的。
（2）监测
- 密切监测麻醉的持续时间和给予的总液体量。如果在单次麻醉过程中输液速率超过20 mL/kg，请重新评估输液速率和患者的血管内液体体积。除非大量失血，否则大多数健康动物在长时间内不需要维持5 mL/kg/h的速率。
- 仔细监测麻醉患者，以发现过度输液的迹象。液体超载的迹象包括：
a. 奔马律或新的杂音（尤其在猫中）
b. 组织水肿和化学性结膜炎
c. 爪子肿胀
d. 清澈的鼻分泌物（鼻水肿）
e. 肺部啰音
f. 氧饱和度低（SpO2）
g. 血压没有变化且伴有其他临床症状（即患者血压不高）
h. 胸腔积液、腹水
l. 如果患者出现过度输液的迹象，应停止输液（或使用最小速度以保持导管通畅）。如果患者出现肺水肿（可听及的肺部啰音、肺水肿的影像学证据或低SpO2）或胸腔积液，可能需要使用呋塞米（1-2mg/kg，静脉注射）。
- 对于接受正压机械通气的麻醉患者，考虑使用脉搏压变异性监测器或来自高级脉搏血氧仪的容积描记变异性指数来评估液体反应性。该监测器的使用方式与脉搏血氧仪类似，有助于评估心脏输出是否随容量扩张而增加。
- 麻醉后尽快让常规手术患者恢复正常饮食饮水。
（3）肾脏疾病患者
为了有效地照顾肾病患者（特别是国际肾脏病学会3期或4期)，在麻醉前纠正脱水至关重要，通过使用支持心血管功能的适当麻醉方案来优化心输出量（如果有其他选择，应避免使用右美托咪定），并密切监测和管理血压。应避免通过过快输液来纠正低血压。
04 疾病患者的输液治疗
1. 三个要点
- 在治疗生病的患者时，不要忘记肠内途径，包括鼻胃管或饲管。如果患者能够耐受，可以将水与食物混合或单独给予。
- 对于因并发贫血而脱水或低血容量的患者，不用限制液体摄入。密切监测患者，以确定是否需要输血。
- 谨慎处理电解质异常。切勿给予含有氯化钾的液体快速推注。在给药前，应充分混合液体以确保氯化钾的均匀分布。注意处理钠异常，以避免慢性（>24-48小时）钠异常迅速纠正时可能发生的危及生命的脑内液体转移（脑水肿）。
2. 概述
在重症患者中，输液疗法需要一种谨慎、平衡的方法，以及预测问题发生前兆的能力。当治疗患有胃肠道、肾脏或心脏疾病、贫血、电解质失创伤性脑损伤、低血容量或血管舒张性休克、水肿、体温调节障碍和低血糖等疾病的患者时，兽医团队面临着复杂的输液挑战。
3. 营养治疗作为肠内输液治疗的推动力
在住院期间，营养是患者需求中最常被忽视的一个方面。在厌食持续72小时后，患者的代谢会转向替代的能源来源，如酮体和脂肪酸，而不是糖原和葡萄糖。喂食管有助于热量的摄入，水可以与食物混合或单独给予。使用罐装食品来增加水的摄入量。
在开始肠内营养时，胃的容量是5-10 mL/kg且关于狗和猫胃的排空时间没有共识。对肠内营养所需的液体和食物应进行保守计算，并根据患者的恶心、反流和呕吐的临床症状进行调整。
根据日常维持率确定肠内水分需求，并将这一量在静脉和肠内补充之间分配。继续提供自由饮水非常重要。鉴于肠内营养率通常从静息能量需求的三分之一开始，以避免再饲喂综合征，肠内水管理也可能有助于使胃容量适应后续肠内营养喂养量的增加。
4. 贫血
不要在贫血患者中限制液体摄入。如果贫血患者也脱水或低血容量，应在认识到低红细胞比容患者可能需要血液制品的同时，提供输液治疗。在健康患者中，液体复苏并没有显示可以降低血红蛋白浓度。
输液治疗可使伴有低血容量性或分布性休克患者的微血管流量和灌注量增加，从而使氧输送量整体增加。然而，在非液体反应性患者或液体超载患者中给予液体可能导致血红蛋白浓度相对而非绝对降低（稀释性贫血），这可能导致氧输送量减少。
应仔细监测贫血患者，并评估是否出现休克、低血容量、脱水和需要维持液体。这些需求应通过适当的输液处方来解决。这些患者在适当复苏或补液后可能会变得依赖输血。应结合实验室测试结果来考虑输血触发因素以确定是否需要输血。
5. 氮质血症
氮质血症患者的液体需求各不相同，取决于多种因素，如水合状态、尿液产生水平、急性与慢性发作、酸碱和电解质状态、氮质血症的根本原因以及氮质血症的严重程度。这些患者带来了特殊的监测挑战，因为他们可能会因尿毒症而出现口干，因皮肤弹性降低（与年龄增长有关）、尿液滞留和因肌肉质量减少而导致的不准确的肌酐水平而出现长时间的皮肤紧张。此外，可能缺乏基线肌酐浓度或之前的体重进行比较。
评估脱水的经验性技术包括评估肋骨周围的皮肤弹性、分析体重趋势和钠浓度、液体和食物摄入史，以及识别液体超载。在血压不低的情况下，输液处方应逐渐纠正脱水，而肾功能严重受损的患者应以较慢的速率进行输液。
输液治疗并不是治疗氮质血症患者的主要手段。相反，它是通过纠正与肾功能受损相关的可治疗性异常来支持肾脏，以便肾脏能够自我恢复。应减少钠和氯负荷、控制血压、治疗贫血和感染、确保短期营养充足，以及解决可能引发继发性急性肾损伤（如急性胰腺炎）或慢性肾脏病急性发作的主要疾病。慢性肾脏病患者的液体需求因多尿和多饮的严重程度以及其他临床体征而异。
6. 心脏病
对于心脏病患者来说，输液治疗最重要的是预防心衰发生。对于心脏病患者，治疗目标包括增加心肌收缩力，减少前负荷和后负荷，抵消肾素-血管紧张素-醛固酮系统的病理效应，改善血管舒张，并优化舒张期充盈。
心脏病患者可能会因心衰和药物治疗而出现脱水、相对低血容量、电解质紊乱、中度至重度氮质血症和代谢失衡。由于输液治疗可能增加左心衰患者的前负荷，增加后负荷，并降低右心衰患者的静脉回流，因此在心脏病患者中尽量避免使用输液治疗。
只要可能，应通过肠内途径（如水和罐装食品）提供液体。当需要输液治疗时，应根据患者的需要和对液体的耐受性，以半量至每日维持量静脉输注0.45%的NaCl和2.5%的葡萄糖。充血性心衰患者的低血压应考虑使用正性肌力药物来解决。
7. 心肾疾病
心肾轴是一个重要的考虑因素，因为心血管系统或肾脏系统中任一系统的病理状态都有可能影响另一个系统。肾脏疾病的治疗重点是维持水合状态，通过肠内水分补充，因此与心脏病治疗之间的冲突较少；然而，额外液体疗法的使用会带来挑战。
心脏药物可能通过利尿（如呋塞米）和降低肾小球滤过率（如依那普利和替米沙坦）导致轻度氮质血症。持续监测液体超载、严重的进行性氮质血症、心衰恶化、血压变化以及其他相关指标，以确保这些患者不会因输液治疗而恶化。
8. 低血容量和水肿患者
Starling力（静水压和胶体渗透压）的改变可能促进患者水肿的发展。水肿的常见原因包括脉管炎、低白蛋白血症、心衰、肾衰、淋巴阻塞和血栓形成。在低血容量、水肿患者的输液治疗中存在挑战，必须考虑水肿的根本原因，以便安全地提供液体。
若水肿由低白蛋白血症引起，血管内容量的恢复至关重要，可以使用胶体来提高胶体渗透压。可快速输注合成胶体（如羟乙基淀粉和四淀粉[尽管其使用存在争议)、犬特异性白蛋白用于狗、人血清白蛋白用于狗或猫（可能容易发生过敏反应或过敏性休克）以及兽医血浆产品（如新鲜冷冻血浆、冷冻血浆和去冷沉淀血浆）来实现。
尽管血浆产品不太可能引起过敏反应，但需大量血浆才能显著改变白蛋白浓度（每22 mL/kg血浆增加血清白蛋白0.5 g/dL），这导致更高的护理成本和容量超负荷风险。在一项研究中，用新鲜冷冻血浆输血前后平均血清白蛋白浓度没有差异（中位剂量为15-18 mL/kg）。
在一份病例报告中，描述了以1.1-2.2 mL/kg/h的速率连续输注犬去冷沉淀血浆，以治疗低白蛋白血症。这可能是治疗低白蛋白血症更合理的方法，因为去冷沉淀血浆的白蛋白浓度高于其他血浆产品，尽管去冷沉淀血浆的供应不那么广泛。
犬特异性白蛋白似乎是合成胶体的一个相对安全的替代品，并且比血浆产品更有效地提高白蛋白浓度。在一项研究中，犬特异性白蛋白的给药改善了低血容量患者的休克指数。在另一项研究中，犬特异性白蛋白在给药后2小时内提高了患有脓性腹膜炎的犬的动脉血压。
将胶体给予因脉管炎而出现水肿的患者存在争议，因为胶体可能泄漏到间质并加重间质水肿。对于这些患者，建议谨慎使用胶体并结合使用较低体积的晶体液。总的来说，无论水肿的原因是什么，都应在所有受影响的患者中谨慎使用晶体液。对于水肿患者，可以考虑使用低剂量利尿剂，但仅适用于血压正常、血容量正常的患者。
9. 创伤性脑损伤
在治疗患有创伤性脑损伤的患者时主要的输液治疗目标是优化脑灌注压和平均动脉压。人类患者的指南建议，将收缩压维持在100-110 mmHg之间，可以减少死亡率并改善结果。
评估创伤性脑损伤动物患者输液选择的研究有限。然而，基于人类临床研究以及猪和啮齿动物研究的信息支持在持续出血的患者中使用浓缩红细胞、血浆和血小板，而不是晶体液，因为这类患者的结果更好。
渗透疗法——使用渗透剂（如高渗盐水或甘露醇）来减少颅内内容物体积——在治疗创伤性脑损伤患者时很常用（图10）。
人类医学中的多项研究和荟萃分析表明，甘露醇和高渗盐水均能有效降低颅内压，但没有任何证据支持哪种更好。高渗盐水可能具有避免利尿、增加心脏前负荷和对脑灌注产生积极影响的优势。在狗和猫中，甘露醇通常的剂量是0.5-1 g/kg，通过微过滤器在15分钟内静脉注射，而高渗盐水（7.2%NaCl）的剂量是1-6 mL/kg，在15分钟内静脉注射。
10. 电解质失衡
电解质失衡在病重患者中很常见。选择适当的液体，并在必要时补充电解质，有助于恢复平衡。
（1）低钾血症
健康状况不佳的狗和猫经常出现低钾血症。这可能是由于尿液或胃肠道损失增加、长期厌食、碱中毒、醛固酮分泌性肿瘤或使用钾含量低的替代液体治疗所致。低钾血症的临床症状可能包括无力、心脏心律失常和呼吸肌功能受损。
对于低钾血症，应在静脉输液中补充氯化钾（表7）。
根据患者的血钾浓度确定氯化钾剂量。对于静脉氯化钾给药，计算需要给予的mEq/kg/h总量，确保补充率不超过0.5 mEg/kg/h，因为快速输液可能是致命的。输液前，将袋子颠倒并彻底混合液体，以确保氯化钾的均匀分散。
对于高浓度的液体或氯化钾恒速输注要格外小心，以防止患者无意中接受大剂量或过量给药。使用适当的输液泵设置或注射泵作为保障，并教育员工了解过量给药的风险。如果在补充氯化钾后低钾血症仍持续存在，要检查镁水平，以确定是否需要补充镁。
（2）钠失衡
钠浓度紊乱很常见，应谨慎处理，以防止在快速纠正慢性（>24-48小时）钠异常（>0.5 mEa/kg/h）后可能发生危及生命的脑部液体转移。
低钠血症：患有急性等容性低钠血症（如原发性多饮）的患者可能表现出神经症状，应使用3-7.5%的高渗盐水以每公斤体重2-6 mL的剂量在10-15分钟内进行治疗。
对于无症状的慢性低钠血症患者，应采取类似的高渗盐水治疗。一旦神经症状缓解，治疗应类似于无症状的慢性低钠血症患者。对于无症状的慢性低钠血症患者，应选择钠含量比患者当前钠含量高10 mEq/L的等渗晶体液。应计算纠正速度，使其不超过0.5mEq/L/h或每天最大钠增加量10-12 mEq/L，以防止渗透性脱髓鞘综合征（表8）。
低血容量性低钠血症：患者应使用与当前钠浓度相似的晶体液进行复苏。根据低钠血症的严重程度，可能无法获得具有相似钠含量的等渗晶体液。可以通过向等渗晶体液中添加无菌水来定制液体以达到所需的钠含量。这些液体应仅用于解决低血容量之前的快速注射。低钠血症患者不应使用低渗液体。
高钠血症：治疗高钠血症的策略与低钠血症相似，需要考虑慢性病程和0.5 mEq/L/h的纠正速度。在慢性高钠血症患者中，钠浓度下降速度超过此速度可能导致突然的液体转移，导致脑水肿。然而急性高钠血症患者可以使用低渗静脉输液进行快速钠浓度纠正，而不会发生脑水肿的风险。计算自由水缺乏量并以适当的速度给予液体，同时频繁监测钠浓度，以便更安全地解决高钠血症（表9）。
低氯血症：随着钠的变化，氯离子也会变化。为了评估在钠紊乱情况下的氯离子紊乱，应使用以下公式对氯离子进行校正：校正后的氯=(正常Na/测量Na)×测量氯。在出现代谢性碱中毒的低氯血症患者中，0.9%的NaCl是首选液体，因为其高氯离子浓度（154 mEq/L）。
由于0.9%的NaCl可能导致高氯血症的潜在风险，进而引起肾血管收缩和肾血流量减少，人们对其对肾功能的影响表示担忧。为了在低氯血症肾病患者中安全使用0.9%的NaCl，应频繁复查氯离子浓度，一旦氯离子水平得到纠正，应改用缓冲等渗晶体液（如乳酸林格氏液或Plasma-Lyte）。
低钙血症：使用葡萄糖酸钙治疗有低钙血症临床症状（如无力、心动过速和震颤）的患者。乳酸林格氏液仅含有极少量的钙，不能解决低钙血症。
高钙血症：推荐0.9%的NaCl用于高钙血症患者的钙排泄，但其效果通常很微弱。由于担心09%的NaCl对肾脏的损害，考虑在具有肾脏疾病风险或患有肾脏疾病的患者中使用等渗平衡晶体液。
（3）血管舒张状态
患者可能因全身性血管舒张（也称为血管舒张性或正常分布性休克）而表现出灌注不良或休克的症状。在血管舒张性休克中，血管过度扩张，导致血压降低和重要器官灌注不足。
导致血管舒张的常见临床状况包括急性胰腺炎、过敏反应、脓毒症、创伤和细小病毒肠炎。血管舒张性休克的治疗围绕快速补液、广谱抗生素的给药、建立感染源控制和使用药物千预来维持足够的平均动脉血压。
由于仅根据体格检查来区分低血容量和血舒张性休克具有挑战性，而且由于血管舒张性休克患者可能伴有一定程度的低血容量，因此在这些情况下进行补液试验是一种合理的治疗方法。
对液体冲击治疗反应不佳或有限表明可能存在血管舒张。在输液治疗效果不佳的情况下，应考虑使用血管升压药治疗。在疑似过敏反应的患者中，尽快使用血管升压药（如肾上腺素）至关重要。
（4）体温调节障碍
为低体温患者进行复苏或补液时应使用温热的液体进行积极的中心复温。与室温液体相比，温热液体至少会缓解低体温的恶化。建议将静脉液体加热至40-42℃。可以使用多种方法加热液体，包括将静脉管浸入温水中、用微波炉加热液体袋、使用液体加热器以及在烤箱中预热液体。然而，温热液体在提高体温方面的效果存在争议。
低体温在休克猫中很常见。对低血压低体温的猫进行旨在恢复正常血压的积极液体复苏治疗，往往会导致间质液体超载、肺水肿和胸腔积液。在对猫进行休克复苏时，积极复温的同时进行保守的液体容量管理（如每次给予5 mL/kg的静脉推注）是至关重要的。
在治疗狗和猫的高体温时，输液治疗很重要。给予室温液体有助于降温并最大限度地增加血容量。
（5）低血糖
对于出现与低血糖相关的临床症状（如嗜睡、虚弱、共济失调或癫痫发作）的患者，应给予葡萄糖治疗。对于推注，使用0.5-1 mL/kg（0.25-0.5 g/kg）的50%葡萄糖，应以1:2-1:4的比例稀释，并在2-5分钟内给药。在大多数情况下，推注后应继续以1.25-5%的葡萄糖恒速输注（表10），直到患者能够维持正常血糖。输液中的葡萄糖浓度取决于患者低血糖的严重程度和输液速度。建议通过中心静脉给予超过5%的葡萄糖浓度，以避免静脉炎。
请注意，如果在胰岛素瘤患者中给予葡萄糖，低血糖状态可能会持续。因此，只有在患者出现低血糖的临床指征时，才应给予葡萄糖，并应使用最低有效浓度以预防临床症状的出现。
05 液体超载
1. 三个要点
- 不要造成伤害。液体超载是一种潜在的危及生命的并发症，目前没有有效的治疗方法。
- 过度的人为液体输入是液体超载最常见的原因。预防和密切监测对于降低输液治疗的风险至关重要。
- 肾功能受损的患者更容易发生液体超载，因为他们的肾脏无法增加尿液输出并有效排出多余液体。
2. 概述
液体超载，或称液体不耐受，是一种从高血容量到危及生命的水肿和空腔积液的临床表现。“液体不耐受”可能是这一病症更合适的术语，因为这一术语更准确地描述了需要多少液体量才能使患者超载取决于他们对给定液体量的耐受性。液体不耐受也包括医源性超载和因潜在并发症导致的超载。鉴于液体超载在兽医医疗行业中仍被广泛使用并认可，指南中将主要使用这一术语来指代这种病症。
所有接受输液治疗的患者都容易发生液体不耐受/超载，但过量输液是最常见的原因。高血容量可能比人们意识到的更常见，因为早期体重增加和正液体平衡的迹象很难评估。通常，在高血容量发展到出现水肿和积液等晚期迹象时才会被识别。鉴于治疗方法的有限有效性，了解液体超载的危害以及预防这种并发症的必要性很重要。
3. 识别和管理液体超载
液体的流动受到静水压、胶体渗透压和血管通透性的影响。在复苏、维持或麻醉期间接受过量液体的患者首先会出现高血容量，导致静水压增加。随着过量液体输入或蛋白丢失疾病导致的血浆蛋白稀释，胶体渗透压会下降。
高血容量以及炎症和损伤会破坏糖萼并增加血管通透性。这些流体动力学变化共同促进了液体从血管移动到间质，随着间质空间的扩大，它的顺应性增加，容纳更多的间质液体，进一步加剧了液体超载。
有利于间质液体积聚的流体动力学变化通常与身体对压力的生理反应相结合。低血容量、疾病和损伤会导致水钠潴留以及口渴。当危重患者接受复苏输液治疗时，由于他们的身体已经准备好保留液体，这种反应加剧了液体超载的风险。
当临床发现水肿或积液时，体内也会存在水肿，这可能会对器官功能产生负面影响（图11）。一旦发生水肿，即使通过超滤也很难逆转。因此，预防和早期识别是减少液体超载发病率和死亡率的关键。
虽然所有接受静脉输液的患者都存在液体超载的风险，但肾功能受损、心脏病、肝病或接受大量液体的患者风险最高。患有少尿或无尿肾衰的宠物特别容易发生液体超载，因为它们无法排出多余的液体。然而，这些患者往往接受积极的液体治疗，需要密切监测体重增加、高血压或水肿的早期迹象。
为了减少液体超载的风险，应做到：
- 在液体复苏时使用低容量策略。
- 根据每个患者的需求定制输液治疗方案。
- 将所有作为药物、输液、冲洗液和肠内喂养给予的液体都纳入计算，以提高液体平衡计算的准确性。如果医生不注意给予的液体量，具有较小血容量的猫和幼犬可能会迅速出现液体超载。
- 在长时间手术过程中，限制对麻醉患者的总液体输入量。一般来说，接受麻醉液体的患者应接收不超过每日推荐的总量，即20 mL/kg/24h。
- 考虑进行肠内水分补充。
为了尽早识别高血容量，应频繁地对患者进行称重（每6-12小时一次），以识别出与初始基线相比体重增加10%的情况。定期记录所有的液体输入和输出来帮助识别液体正平衡。表11总结了液体超载的其他迹象。
一旦水肿开始，可能会危及生命，并且很难解决。一般的治疗方法包括限制钠和水的摄入、停止静脉输液、使用利尿剂以及增加患者的活动能力（图12）。这些干预措施及其成功效果是有限的。因此，最好的方法是避免液体超载。
06 输液治疗中的问题和争议
1. 三个要点
- 液体是在体内有复杂相互作用的药物，需要了解如何以及何时开具处方。必须仔细考虑水合状态、容量状态、电解质和酸碱失衡以及基础疾病。
- 本节内容回答了关于合成胶体的安全性、血浆治疗低白蛋白血症的效果、含钾液体在治疗高钾血症患者中的安全性，以及心肺复苏期间是否需要使用静脉输液的问题。
- 心肺复苏的RECOVER高级生命支持指南主张对心肺骤停患者谨慎开具液体处方，因为对于没有低血容量或分布性休克的患者，这可能会减少向心肌和脑组织输送的氧气。
2. 概述
在兽医学中，关于液体治疗的大规模、盲法、前瞻性研究的稀缺性导致了其在实践中应用的疑问和争议。临床决策往往需要从现有的有限数据中推断出来，这进一步加剧了关于液体治疗的持续讨论和不确定性。
3. 合成胶体安全吗？
胶体能迅速扩张血管，其作用持续时间比晶体液长。与达到同样效果所需的晶体液体积相比，胶体的使用一直被认为是“节省了体积”的。合成胶体（如羟乙基淀粉[最常见]、明胶和葡聚糖）比天然胶体（如血液制品或特定物种的白蛋白）更容易获得且成本更低。
尽管它们最初作为复苏液具有吸引力，但目前关于危重小动物患者使用合成胶体的安全性和有效性存在争议。在人类患者中使用合成胶体时出现的并发症包括急性肾损伤和凝血功能障碍。
胶体溶解在氯化钠中，氯化钠会向远端小管输送高氯负荷，这是导致人类出现一些肾脏效应的原因。虽然有限的证据表明，这些相同的并发症可能发生在危重犬和猫中，但大多数研究都是回顾性评价或小型实验研究。
对内皮表面层功能的新理解以及对Starling假说的修订引起了人们对这些合成大分子外渗的担忧，这会增加组织水肿，并最终在血管通透性增加的状态下减少氧气的输送，如全身炎症反应综合征、败血症、创伤和其他对内皮表面层的损伤。
目前没有基于证据的共识来确定在小动物中最佳使用合成胶体的方法。关于某一种合成胶体是否比另一种更安全或更有效的证据非常少。临床医生必须仔细权衡个体患者的风险与收益。在给予合成胶体之前，请考虑以下几点：
- 如果患者对晶体液或其他替代疗法有反应，则避免使用合成胶体。
- 合成胶体不应作为白蛋白替代品。在严重低白蛋白血症的情况下，应考虑使用天然胶体，如血浆制品或白蛋白。
- 在复杂的疾病过程中，如败血症或感染性休克，治疗是多模式的，可能涉及天然胶体和/或血管加压素。
- 当前证据表明，在犬猫中以小剂量（≤20 mL/kg）短时间给予合成胶体时，与合成胶体相关的急性肾损伤风险极低。
- 不建议对血流动力学稳定的患者以及存在氮质血症的患者给予合成胶体。
- 在需要短期胶体渗透压支持的情况下（如在患有低白蛋白血症的患者进行门体分流结扎麻醉期间），可以考虑使用合成胶体。
目前对于合成胶体给药的建议包括尽量减少剂量和持续时间，同时密切监测肾脏功能（使用后的90天内）、凝血参数、红细胞压积和血小板计数。在已存在氮质血症、凝血功能障碍、贫血和血小板减少的患者中，应避免使用合成胶体或谨慎使用。一些兽医还认为系统性高血压和败血症是合成胶体使用的禁忌症。
4. 血浆能否用于治疗低白蛋白血症？
血清白蛋白浓度低于2.0 g/dL是一个不良的预后指标，与小动物因外周水肿、组织灌注和氧合受损、高凝状态、蛋白质结合药物代谢改变以及伤口愈合不良而导致的发病率和死亡率增加有关。
通常，天然胶体（如白蛋白和血浆）比合成胶体更受青睐，用于纠正低白蛋白血症，但它们仍然存在争议，因为缺乏证据表明纠正白蛋白浓度可以改善危重患者的预后。
对于患有严重或恶化低白蛋白血症的患者，推荐使用特定物种的白蛋白产品。由于特定物种白蛋白的可用性和成本有限，有时使用血浆产品来治疗狗和猫的低白蛋白血症。
尽管血浆产品含有不同量的白蛋白，但血浆输血的并发症似乎比使用人类白蛋白产品的异种输血风险更低。血浆的体积需求和成本提高是其用于治疗低白蛋白血症的一个严重限制。对于许多患者来说，营养支持比试图直接用天然胶体增加血清白蛋白更有效、更易于实施、风险更低且成本更低。
5. 含钾的“平衡”等渗晶体液对高钾血症患者有害吗？
高钾血症是患有尿道或双侧输尿管梗阻、膀胱破裂、肾上腺皮质功能减退（犬）、无尿或少尿性肾衰竭等疾病的小动物患者常见的电解质紊乱。这些患者中大部分都需要液体复苏，而临床医生必须在无钾液体（如0.9% NaCl）和平衡等渗电解质溶液（如乳酸林格氏液、Normosol-R和Plasma-Lyte A）之间进行选择。
用于复苏的平衡等渗电解质溶液仅含有少量的钾（4-5 mEq/L）。几项研究得出结论认为含钾等渗液体对患有尿道梗阻的高钾血症猫的液体复苏和补液没有不利影响。平衡等渗液，如0.9% NaCl这样的酸化液能更快地纠正酸碱失衡。平衡等渗晶体液还有助于预防伴有高钾血症的低钠血症患者（如Addison病危象）的钠浓度过快纠正。
识别和治疗高钾血症的根本原因是关键。当血清钾浓度超过7 mmol/L时，需要进一步处理严重的高钾血症，以防止心脏传导障碍和其他危及生命的并发症。
6. 心肺复苏期间是否需要使用静脉输液？
如果静脉输液有助于缓解导致心肺骤停的低血容量，则在心肺复苏期间需要使用静脉输液。以晶体液冲击量形式的静脉输液可以增加低血容量或不适当血管舒张（如过敏反应、败血症和全身性炎症反应综合征）的小动物的前负荷和心脏输入。然而，增加等容患者的血管内体积最终可能会降低灌注压并减少心肌和脑组织的氧输送。
因此，RECOVER高级生命支持指南提倡对心肺骤停患者的液体处方采取谨慎的态度。该指南建议仅针对特定指征使用液体，例如伴有或可能出现低血容量或分布性休克的患者。在大鼠和猪身上的实验研究表明，在心肺复苏期间使用高渗盐水可能与神经保护作用有关，但缺乏心肺骤停的狗和猫的临床证据。
由于存在潜在风险且缺乏证明风险合理的生存益处，应避免在此类患者中使用合成胶体。有明显出血的患者可能需要输血制品。钾、钙、镁、葡萄糖或酸碱状态异常的患者可能受益于针对性疗法，以帮助纠正危及生命的异常。患有急性脂溶性中毒的患者可能受益于静脉脂质乳剂疗法。
07 补液与监测
1. 三大要点
- 使用技术熟练的兽医技师来管理和监测输液治疗，可以让兽医专注于他们的任务（即诊断、开处方——包括输液治疗处方——预测和手术)，从而提高患者的治疗效率和监管力度。
- 在静脉输液治疗期间进行监测至关重要，以防止液体过载。当无法进行监测或转诊至提供监测的医院时，请考虑另一种输液方式。
- 输液泵经常被使用，然而，它们可能并不总是液体给药的最佳方法。
2. 概述
静脉输液可以通过多种方式给药。兽医护理团队必须接受如何使用每种方法的培训，以避免患者发生液体过载和相关潜在危险。这些因素有助于确定最佳的静脉输液给药方式：
- 需要输注的液体总量
- 输液的总持续时间
- 给药期间的监测
- 给药的液体类型
3. 液体给药
静脉输液泵是最常用的，但并非总是最理想的给药方式。如一只需要大量快速晶体液输液的大型犬可能需要超过标准泵提供的1-2 L/h的输液速度。在这种情况下，压力袋将是首选方法，以便在短时间内输送大量液体。对于接受少量液体的动物，没有微调的标准输液泵可能不如注射器泵准确（表12）。
在选择设备时，静脉给药装置是另一个需要考虑的因素。小动物可能受益于小滴输液装置（60滴/mL），它能提供更精确的液体输送。这在使用重力法为小型患者输送液体时特别有用。大滴输液装置有多种滴数，兽医学中最常用的是10滴/mL和15滴/mL。
液体泵也通常设计用于特定类型或尺寸的导管，因此重要的是要匹配这些导管以确保足够的液体输送。应为每个患者使用新的静脉管路和袋子。在使用前，用要输注的液体预先填充静脉管路，以避免空气栓塞。T型端口可以方便给药，当需要同时输注多种液体时，可以使用Y型端口。
由于污染的风险，不应使用静脉液体袋进行盐水冲洗。商业预填充注射器是首选，以减少引入可能导致感染的细菌污染的机会。
如果无法实现静脉通路，应在治疗早期考虑骨内导管以避免液体复苏延迟。骨内设备能够迅速穿透骨骼但需要培训。如果没有设备可用，可以使用针头或外周静脉导管。
4. 液体监测
经过培训的护理人员应持续监测静脉液体给药。如果没有足够的监测，可能会出现严重后果并危及患者护理。使用多参数监测来全面了解患者的血容量和水分状况，并避免与液体相关的并发症。
至少每2小时监测一次高危液体过载患者。每天称重2-3次，每1-2小时检查呼吸频率，测量液体输入和尿液输出，并观察水肿迹象。如果条件允许，进行针对液体反应性的重点超声检查，包括扫描腔隙积液和肺部B线，并评估后腔静脉。对于有可能再次出现低血容量性休克的患者，评估后腔静脉可能是比更常监测的参数（如心率和血压）更好的复发指标。
对于较小的患者，尤其是未成年患者，请注意连续抽血可能会减少血容量。充分利用兽医技师，他们不仅可以建立和运行液体疗法，还可以识别与液体相关的并发症的迹象，允许兽医在开具液体疗法医嘱后将这项护理工作委托给他们。
许多兽医诊所要么无法提供24小时护理，要么在地理位置上无法将患者转诊到24小时医院。当无法持续监测患者时，建议在诊所开放期间给予静脉液体，并在晚上离开前给予皮下液体。除非存在禁忌，否则可以在白天使用稍高的静脉液体速率。无论何时给予静脉液体，都必须提供患者监测。
08 总结
输液治疗是许多犬猫患者治疗的核心。需要补充液体的患者应制定个性化的输液治疗计划，以确保以适当的速率和体积给予正确的液体。在输液治疗计算中依赖“一种速率适合大多数患者”的策略不仅不实用，而且可能有害。
了解不同类型液体及其在体内液体腔室中的影响至关重要，同时还需要对患者进行全面、周到的评估。目标明确的输液处方满足了每位患者的复苏、补液和维持需求。
输液治疗还涉及预测由于输液而发生的电解质和其他生物参数的变化，并补充液体或以其他方式改变治疗方案以防止不良反应。对患者进行认真、频繁的监测对于评估治疗效果至关重要，以指导何时需要改变输液计划以优化患者的预后。
参考文献：Pardo M, Spencer E, Odunayo A, Ramirez ML, Rudloff E, Shafford H, Weil A, Wolff E. 2024 AAHA Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2024 Jul 1;60(4):131-163.