输液治疗（Fluid Therapy）是动物患者护理的常用方法，适用于相对较轻的患者（如急性胃炎导致的短期自愿摄入不足）、中等程度的患者（如慢性肾病）、危及生命的患者（如大量体液流失和休克）等一系列广泛的临床情况。
当正确开具和施用时，输液治疗可以成为最有益的治疗方法之一。然而，要想获得期望的治疗效果，就需要了解影响体液运动和电解质平衡的生理因素。为每个患者制定量身定制治疗计划可能具有挑战性，但事实证明能够提升患者康复效果。
本指南概述了犬猫体内的流体动力学，并为选择液体、计算给药速率和选择给药途径提供了实用建议，旨在实现复苏、补液和维持的目的。指南还涵盖了麻醉患者、常见疾病患者以及存在特殊液体治疗挑战的疾病患者的输液治疗建议。本指南还详细说明了患者监测参数，强调了预防液体过载的方法，描述了液体输送选项，并解决了输液治疗中的争议和误解。
01 输液治疗的一般原则
1. 三个要点
- 液体是药物，必须按照规定使用，以便迅速达到预期治疗目标并减少并发症。
- 每个体液腔室——细胞内、间质和血管内——需要根据患者的个体需求进行不同的液体处方。
- 随意分配液体速率或剂量可能会加重患者的病情，并导致输液治疗无效。
2. 概述
输液治疗涉及给患者输注特定处方液体以恢复其体液平衡。与其他药物一样，每种液体的药代动力学和药效动力学都必须考虑在内，以达到治疗目标并尽量减少并发症。然而，输液治疗本身并不能解决所有异常问题，对所有患者使用标准化的液体速率可能会导致患者病情加重。一个常见的误解是，给需要输液的动物以两倍于维持速率的液体量进行治疗就足够了。然而，这种方法在以下几种情况下可能是不恰当的：
- 间质脱水。对于间质脱水5%的患者，使用两倍于维持量的液体输注速率大约需要33小时才能重新补水，远远超过了推荐的12-24小时。
- 由于急性肾损伤导致的尿毒症。治疗急性肾损伤的主要目标是确保足够的肾脏灌注并匹配肾脏处理液体的能力。对于正常血容量的患者，应根据液体排出量确定液体输入速率。
- 中毒。增加每小时的液体量以增加尿量可能并不会促进毒素的排泄，反而可能导致液体过载。虽然一些非甾体抗炎药中毒的动物可受益于输液治疗以缓解脱水或低血容量，但高液体速率（也称为强迫利尿）并不会加速非甾体抗炎药的消除，因为大多数非甾体抗炎药与蛋白质高度结合。
为了开具有效的输液治疗处方，兽医必须对身体体液腔室以及水在它们之间的分布有基本的了解。
3. 三个主要体液腔室之间的液体分布和流动
哺乳动物体内的三个主要腔室都含有水分。细胞内和细胞外的体液腔室分别包含67%和33%的全身水分，由细胞膜分隔。细胞外的体液腔室进一步分为间质（占全身水分的25%，或占细胞外液的75%）和血管（占全身水分的8%，或细胞外液的25%），由毛细血管壁分隔（图1）。
通过任何途径摄入的液体都会影响各个体液腔室。摄入液体的流动取决于以下几个因素：
- 液体的渗透压。
- 患者细胞外腔室的渗透压。
- 所给液体中所有大分子的尺寸。
钠是细胞外液中最丰富的阳离子，也是维持细胞外渗透压最重要的离子。通过静脉注射的液体，如果其钠浓度与细胞外液相似，这些液体将基于各腔室占全身水分的百分比在45分钟内重新分布，即在正常动物体内，所给液体的25%将保留在血管内，75%将进入间质。
液体穿过内皮细胞膜的运动取决于所给液体的成分和患者毛细血管膜的状态。修正后的Starling假说描述了液体如何穿过毛细血管膜（图2）。静水压、胶体渗透压和血管通透性都会影响液体的运动。
当毛细血管膜通透性增加、血管内静水压升高或血浆胶体渗透压降低时，更多的等渗液体可以进入间质或体腔，导致组织水肿和/或积液。
静脉注射高渗液体会导致水分从间质和细胞内转移到血管内。这对于迅速恢复血管内血容量是有益的。然而，要使这种策略成功，间质和细胞内必须已经充分水化。当通过静脉注射低渗液体时，会导致水分从细胞外转移到细胞内，这是治疗水缺乏症的合适方法。
4. 以目标为导向的输液治疗
以目标为导向的输液治疗需要制定液体处方，以补充每个体液腔室可能存在的液体不足，具体步骤如下：
- 确定存在哪些体液腔室不足。
- 了解哪种液体类型和给药途径最能补充这些不足。
- 计算液体的剂量和给药速率。
- 监测患者对治疗的反应以及并发症。
5. 评估患者
在解决细胞内液体不足之前，细胞外液（即血管和间质）必须拥有足够的液体。因此，应按照以下顺序评估和调节液体稳态：
（1）评估血管内液：
- 病史。
- 全身灌注情况（精神状态、心率、毛细血管再充盈时间、粘膜颜色、四肢温度、皮肤弹性以及脉搏质量）。
- 血压、心电图检查结果。
- 实验室检查结果（表1）
- 影像学检查结果（表1-2）
（2）评估间质：
- 患者水合情况（表3）
（3）评估细胞内液：
- 患者钠浓度
自由水缺乏量[L]=[(患者钠浓度/目标钠浓度)-1]×(0.6×体重[kg]）
6. 补充缺失并监测反应
为了补充细胞外液的缺失（即血管和间质的液体缺失）：
- 给予含有与患者体内钠浓度相似的等渗晶体液。
- 为了快速补充血管内液，也可以使用高渗晶体液、胶体液或两者同时使用。
- 密切监测各项参数，直至实现并保持液体稳态。
监测也可以通过评估一个呼吸周期内后腔静脉的相对变化来实现，使用超声计算后腔静脉塌陷指数以了解可能面临的额外挑战。
02 用于替代和维持的液体种类
1. 三个要点
- 根据“复苏、补液、维持”三个阶段计算液体需求量。给药途径取决于液体缺失的严重程度以及口服摄入液体的能力。在可能的情况下，应使用肠内途径。
- 应使用等渗晶体液（替代液）来治疗低血容量和脱水，但注意选择不同的策略。低血容量患者需要立即通过一条或多条小静脉或骨内途径在15-30分钟内进行血管内液体置换。脱水患者需要在12-24小时内持续补液。
- 应使用低渗晶体液（维持液）为液体摄入不足的患者提供日常液体需求。若使用等渗晶体液进行维持输液可能导致患者的电解质失衡。
2. 概述
在制定输液治疗计划时，需要根据患者的具体情况来制定液体类型、容量、给药途径和给药速率。请记住，评估患者的液体平衡不能只进行一次，随着患者临床状况的发展，需要调整液体处方。
低血容量和脱水是两种相关的医疗状况，涉及体内液体的不足，并需要输液治疗。虽然这两种状况有相似之处，但它们之间存在明显的差异，且液体给药策略也不同。
血管内血容量不足或低血容量的患者需要迅速进行静脉补液。另一方面，因摄入液体不足和持续液体流失而导致的脱水患者需要缓慢、持续的补液。一旦患者得到充分补液且血容量正常，如果他们无法通过口服摄入来维持液体平衡，可能只需要进行维持性输液治疗。
3. 纠正低血容量
低血容量是指循环血液量减少，导致组织灌注减少。当液体和电解质都流失时，循环系统中的总血液量减少，就会发生低血容量（图3）。低血容量可能由多种因素引起，如过度出血、严重烧伤、严重腹泻或呕吐、肾脏疾病或液体摄入不足。
对于低血容量的患者，立即进行医疗救治至关重要，因为未经治疗的低血容量可能导致严重并发症。治疗涉及通过静脉输液来恢复血容量，并处理潜在的病因。
通过在15-30分钟内给予5-10 mL/kg（猫）和15-20 mL/kg（狗）的缓冲等渗液来纠正低血容量。如果未达到期望的血流动力学和灌注目标，且患者仍处于低血容量状态，可以重复给予液体冲击（图4）。
4. 纠正脱水
脱水是指身体流失的液体多于摄入的液体的状况，会导致水和电解质失衡（图5）。液体摄入不足、狗过度喘气、呕吐、腹泻或如糖尿病等状况都可能导致脱水。
根据脱水的程度，通常可以通过口服补液或皮下补液来补充流失的液体。在严重脱水或患者无法口服补液的情况下，优选静脉补液。可以通过根据脱水程度计算液体不足量[mL]（=体重[kg]×脱水百分比[以小数形式表示]），并在12-24小时内进行补液来纠正脱水（图6）。
5. 同时纠正低血容量和脱水
在同时存在低血容量和脱水的情况下（图7），应首先处理低血容量，然后进行补液（图8）。
两种补液方案都应包括明确的终点监测以识别何时低血容量和脱水得到缓解（表4）。此外，通过超声评估心脏腔室和后腔静脉（后腔静脉塌陷指数）可作为评估液体反应性的有效方法。
6. 为输液治疗选择合适的液体
为了开具适当的静脉补液治疗处方，必须考虑多种因素，包括患者的年龄、当前和潜在的医疗状况（如肾脏或心脏损伤、低蛋白血症）、液体和电解质平衡以及其他特定需求。这些因素会影响静脉补液类型的选择，以及是否需要调整液体的成分或给药速率。
（1）晶体液
晶体液是最常用的液体类型，可以分为补充液或维持液。补充液的成分类似于细胞外液。维持液中的钠含量较低，钾含量则高于补充液（表5）。
（2）维持液与补充液
使用“维持液”这一术语来指代液体输注速率是一个常见的误解。实际上，这个术语指的是一类晶体溶液，这些溶液通过配制不同浓度的电解质来满足患者的日常需求。
补充液（如乳酸林格氏液）旨在补充体内流失的体液和电解质。补充液通常可互换使用，以满足补充和维持需求——在补充液中增加钾或葡萄糖，以近似达到维持需求。
长期使用补充液代替维持液可能会导致患者出现钠紊乱和低钾血症。虽然没有证据表明将补充液作为维持液使用会产生短期的有害影响，但重要的是要正确称呼这些液体，并确保患者的维持需求（电解质成分和输注量）得到满足。
（3）钠浓度
始终要考虑患者的钠浓度。与猫（155 mEq/L）相比，狗的平均钠浓度较低（145 mEq/L），而幼年动物的钠浓度可能略低于成年动物。在不知道钠浓度的情况下，最好的液体选择是等渗液。一旦获得钠浓度结果，应调整液体以更好地适应患者的需求。
7. 计算液体需求
将输液治疗计划分为复苏、补液和维持（表6），具体方法如下：总体液体需求=复苏速率+补液速率（包括持续损失）+维持速率。
有多种公式可以用来计算总液体需求，没有证据表明哪种公式更好。无论使用哪种公式，都应该根据每个患者的具体情况定制输液计划，并根据患者的监测结果和持续损失进行调整。
8. 选择补液途径
补液途径的选择取决于液体缺乏的严重程度以及患者通过口服或饲管摄取液体的能力。低血容量通常需要通过静脉或骨内途径来补液。脱水可以通过静脉、皮下、肠内或这些途径的组合来纠正。
（1）静脉和骨内途径
在严重液体不足、急性液体流失、灌注不足以及无法通过口服或肠内途径摄入液体的患者中，静脉和骨内途径是首选。这些途径允许液体和电解质迅速分散，确保精确给药和大量液体的安全输送。
骨内途径通常用于无法建立静脉通路的患者，作为补液的暂时措施，直到可以放置静脉导管。然而，骨内输液的速率比静脉输液的速率更有限制，如肱骨和股骨部位允许骨内导管输液速率最高为1 mL/kg/min。
（2）皮下途径
皮下途径更适用于门诊液体治疗或接受多途径液体治疗的患者（如白天进行静脉输液，夜间进行皮下输液）。然而，关于皮下输液治疗的理想患者选择、最佳皮下输液量和治疗频率以及皮下输液可能的不良影响，缺乏基于证据的信息。皮下输液治疗的经验性建议如下：
- 皮下输液剂量：20-30 mL/kg；
- 频率：一天一次或两次；
- 液体类型：①乳酸林格氏液，Plasma-Lyte，Normosol R；②0.9% NaCl溶液的pH值较低，可能会引起疼痛，应避免皮下使用。
- 注意事项：应根据输液体积和皮肤弹性，将药物分散注射到多个部位。每个部位的最大注射量为10-20 mL/kg。
为了估算患者的脱水百分比并计算维持液的需求量，请遵循上述建议。重要的是要避免为过度水合患者开具皮下液体，因为没有证据表明这种治疗是有益的，并且对于存在体液稳态挑战（如潜在的心脏疾病和低蛋白血症）的患者可能是有害的。应为每个患者使用新的液体给药装置和液体袋。
（3）肠内途径
只要有可能，尽量使用肠内途径。对于厌食患者，可以通过放置饲管来提供肠内液体。
肠内液体可仅用于纠正摄入液体不足患者的轻度脱水，或作为肠外给药途径的补充。首先估算患者的脱水百分比，然后计算维持液的需求量。液体饮食和口服水可以通过自愿摄入或饲管进行输送。
肠内给药在不能耐受静脉输液的脱水患者中可能特别有用（即心脏病或低蛋白血症患者）。如果存在饲管，可使用间歇推注或流体泵连续输注肠内液体。注意适当标记口服液体，以避免可能导致将水或液体饮食意外输送到血管中的错误。
参考文献：Pardo M, Spencer E, Odunayo A, Ramirez ML, Rudloff E, Shafford H, Weil A, Wolff E. 2024 AAHA Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2024 Jul 1;60(4):131-163.