【病例】犬多发性肝内胆管结石如何进行手术治疗？

01 主诉及病史

因厌食和嗜睡就诊。

之前被诊断患有甲状腺功能减退，并接受了药物治疗。然而失去随访约10个月，没有进行医疗管理。

02 检查

体重11.3千克。轻度情绪低落，皮肤轻度黄疸。

全血细胞计数显示轻度贫血（血细胞比容30.2% [37.3-61.7]），血生化显示肝酶严重升高。总胆红素水平升高（1.2 mg/dL [0.0-0.9]）、总T4降低（0.5 μg/dL [0.8-3.5]）、胆固醇和甘油三酯升高。C反应蛋白也明显升高（9.8 mg/dL [0.0-1.0]）。电解质和凝血结果无异常。

腹部X线检查显示，肝脏、胆囊和胆总管区域有不透光物质，提示胆石症。超声显示肝内胆管有粘液囊肿（下图a），左内侧、四叶、右肝叶和肝内胆管有结石（下图bc）。肝内胆管扩张，直径约3.3 mm。胆总管远端未见扩张。

↑ 超声显示因胆囊粘液囊肿和胆石症导致胆囊增大(a)。周围组织的回声增强，还观察到少量游离液体。(b)四肝叶的肝管大部分被胆石填充（白色箭头），扩张至4.2 mm。(c)右肝叶肝管也证实有结石（黄色箭头），但未观察到肝管扩张。在胆总管内也观察到两个结石，胆总管扩张至3.7 mm。

CT扫描显示结石位于胆囊、左肝叶、四肝叶、右肝叶和胆总管（下图）。观察到多个肝内胆结石，左肝内叶的肝管扩张，直径达4 mm。胆总管也扩张到7 mm，同时还发现了两个胆总管胆结石。

↑ (a)右肝叶胆石症（黑色箭头）。结石直径小于3 mm。肝内导管没有其他扩张。在四肝叶发现了从肝门到肝内胆管周围的胆石症（黑色箭头）。肝内胆管轻度扩张3 mm。(b)左肝内叶胆石症。最大的结石直径7 mm，左肝管扩张至4 mm（白色箭头）。(c)在胆总管中观察到两个胆石，直径分别为4.8和9.8 mm，胆总管扩张至7 mm（白色三角）。

做完CT后接受了预防性抗生素和输液治疗。此时出现了厌食和低血糖，使用含2.5%葡萄糖的乳酸林格氏液进行了输液治疗。

计划对左侧内侧和四肝叶进行肝叶切除术，并在确认胆总管是否通畅的情况下进行胆囊切除术。虽然在右肝叶也发现了肝内结石，但未观察到右肝叶肝管扩张，右肝叶肝内胆结石的直径也未超过3 mm。如果右肝叶也切除，可能无法维持正常的肝功能。因此没有进行肝右叶切除术。

03 治疗

术前服用了头孢唑林（22 mg/kg）、法莫替丁（1 mg/kg）、甲硝唑（10 mg/kg）、美洛昔康（0.2 mg/kg）、马洛比坦（1 mg/kg）和丁丙诺啡（0.2 mg/kg）。使用丙泊酚（5 mg/kg）诱导麻醉。在100%氧气中使用异氟醚维持全身麻醉。术前60分钟注射头孢唑啉，每90分钟重复注射一次。手术期间，观察到患者收缩压较低，并暂时降至50 mmHg。为解决血压下降问题，对患者进行了多巴酚丁胺和血管加压素的恒速输注。

手术中发现了一个扩张的胆囊，并观察到多个充满碎石的肝叶。为了确定其他肝叶的肝管并扩大手术视野，首先切除了四叶肝，随后结扎肝管。结扎时尽量靠近胆囊管。四叶肝切除后，左侧肝叶内侧和外侧的肝管扩张至4-5 mm。最大的胆结石位于左侧肝叶的肝内胆管，位于左侧肝叶肝内胆管吻合口远端。左侧肝叶肝内胆管未发现胆结石。

如果按计划进行左内侧肝叶切除术，左外侧肝叶也应该被切除。如果同时切除左内侧和左外侧肝叶，可能会出现肝功能异常，因此手术方案改为通过肝内切口最大限度地切除左肝内叶的胆结石，而不切除左肝叶。

用湿纱布将扩张的肝管包扎起来，然后在肝内管扩张的部分，也就是最大胆结石的近端切开。切口与肝内管纵轴平行5 mm（下图a）。切开肝管后，立即使用血管DeBakey组织钳取出最大的胆结石，然后使用5-6 Fr喂食管和0.35 Fr Tomcat导管冲洗和抽吸肝管，并拔出导管。清除肝内胆石和胆汁后，用5-0单丝可吸收线缝合肝管（下图b）。

↑ (a)左肝内叶（LML）和左肝外叶（LLL）肝内胆管吻合后，最大的胆结石阻塞了肝内胆管。在结石近端做了一个5 mm的切口。(b)冲洗肝内胆管，清除胆结石后，用5-0可吸收缝线（白色箭头）缝合切口。在左肝管汇合处的胆总管（CBD）或胆囊管（CD）附近未发现胆结石。

切开十二指肠，逆行冲洗胆囊至胆总管，取出胆总管中的两个胆结石，并进行了胆囊切除术。在确认止血和手术部位无胆汁渗漏后，用温热的0.9%生理盐水冲洗腹腔，关闭腹壁和皮肤。

04 预后

术后持续监测血糖，直到血糖趋于稳定。为预防感染，接受了头孢唑啉、恩诺沙星和甲硝唑治疗。在术后护理方面，接受了为期3天的美洛昔康和马洛比坦治疗，以控制疼痛并防止恶心和呕吐。

术后4天，总胆红素恢复正常，食欲恢复。

术后6天，使用含2.5%葡萄糖的乳酸林格氏液进行输液治疗。血糖趋于稳定，液体疗法改为乳酸林格氏液。术后7天出院。

术后13天，肝酶恢复正常，超声显示左肝管的扩张已经消除，没有肝内胆结石的迹象。在与左肝管连接处的导管附近发现了一个增大的胆囊管，但未证实有阻塞。除胆囊管外，未发现其他扩张的胆管。胆汁微生物培养无异常，胆结石经分析为100%碳酸钙。

术后第25天，胆总管扩张到约9 mm，在扩张的胆总管中发现了结石。但十二指肠开口没有阻塞。

术后第183天，扩张的胆总管中的结石全部清除，胆总管只扩张到4 mm，没有发现任何梗阻。使用左甲状腺素对甲状腺功能减退进行了药物治疗，并确认右肝内胆结石没有扩张。

05 讨论

犬胆石症并不常见，发病率低于所有胆道系统疾病的1%[1]，临床症状包括食欲不振、呕吐、发热、腹痛和黄疸[2]。如果胆道发生梗阻，病情会急性发展，严重时需要进行紧急手术。

虽然胆石症的确切病因尚未查明，但胆道感染或内分泌疾病（如甲状腺功能减退）可导致胆石症[3-5]。如果肝内胆管结石得不到治疗，可能会发生急性胆囊炎和胆管炎、急性胰腺炎、胆管梗阻、胆石性回肠炎和胆囊破裂[6]。在人类医学中，未经治疗的肝内胆管结石可导致胆管炎、胆管癌或败血症[7]。

对于无其他梗阻的胆石症病例，主要治疗方法包括治疗潜在疾病和药物治疗，如熊去氧胆酸，它可帮助减轻或溶解结石。如果药物治疗成功，则不需要手术治疗[5,8-10]。但如果存在部分或完全梗阻，则可能需要手术治疗，可选择切除有胆石症的胆囊或切除有肝内胆管结石的肝叶[11-13]。

如果胆总管内有结石，则切开十二指肠，将结石牵引到胆总管内，连同胆总管一起切除。如果逆行冲洗难以确保通畅，可通过将软导管插入胆总管进行顺行冲洗来确保通畅[13]。如果冲洗后胆结石仍未清除，可考虑进行胆总管切开术。然而兽医学中关于治疗涉及多条肝内胆管胆石症的病例报道寥寥无几[11,12,14]。

一些兽医学研究认为，胆石症的发生与胆道系统感染有关；但在其他研究中，这方面的情况仍不清楚[13,15-17]。Lee等人报告了甲状腺机能减退导致的胆石症和胆囊粘液囊肿的发生[4]。在他们的研究中，血液学变化和胆汁粘度变化导致了胆结石和胆囊粘液囊肿。他们的研究还发现，胆固醇、甘油三酯和胰岛素血清浓度较高的患者发生胆石症的几率明显高于对照组[4]。

高胆固醇血症患者发生胆石症的几率是健康人的9.72倍。在人类医学中，一项研究也表明，胆石症可能随高胆固醇血症而增加。然而，考虑到狗体内胆石症的成分，这种病因不太可能[3-5]。在本病例中，患者长期患有甲状腺功能减退，未得到治疗，导致长期高胆固醇血症。这导致胆固醇在胆囊中浓度过高，从而可能引起胆囊粘液囊肿。

胆囊粘液囊肿可能通过延迟胆汁排泄增加了胆汁粘度，从而增加了各种成分的浓度，成为孕育结石的温床[5,18]。实验研究表明，当胆总管受阻时会出现微结石，最终导致胆石症[19,20]。在本病例中，胆总管胆石症可能是由于不明原因造成的部分梗阻。这种部分梗阻可能导致肝内胆管胆汁淤积，从而形成多发性肝内胆石症。

此外，提取的胆结石由碳酸钙组成，这与之前的一项研究一致，该研究发现胆结石的大部分成分为碳酸钙或胆红素钙[21]。由于钙盐可以作为高胆固醇血症患者的胆结石核[13,21]，因此可以推测该患者的胆石症是由于甲状腺功能减退未得到治疗所致。

肝内管胆石症具有挑战性。有些病例需要进行肝叶切除术或药物治疗，但并不总是成功的。本病例是兽医领域首例对扩张的肝内胆管进行切开和缝合的病例，表明可以像人类医学一样取得成功。新的外科技术可能会增加切除肝内胆管胆石症的治疗方案。然而，只有在绝对必要的有限情况下才能选择这种手术技术，因此还需要进行更多的研究。

文献来源：Kang JH, Noh MY, Yoon HY. Intrahepatic Duct Incision and Closure for the Treatment of Multiple Cholelithiasis in a Dog. Vet Sci. 2024 Aug 16;11(8):378.

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