| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：18岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：尿路上皮癌 | |
01 主诉及病史
因呕吐4天就诊。曾有间歇性慢性上呼吸道感染病史。
02 检查
除左鼻孔有轻度浆液性分泌物外，体格检查均在正常范围内。
全血细胞计数和血生化显示轻度氮质血症（血尿素氮37 mg/dL [15-32]；血肌酐2.3 mg/dL [1-2]）。
腹部超声显示右侧输尿管结石梗阻，伴有严重的肾盂扩张、双肾退行性病变，膀胱壁正常。尿液需氧培养呈阴性。
03 治疗
3天的药物治疗未能解决梗阻问题，于是在透视引导下，放置了右侧皮下输尿管旁路（SUB）装置。
腹正中切口，确定了右肾的位置，清除了腹膜后附着物。获得肾盂穿刺尿样，随后进行了肾盂造影，发现肾盂中度扩张，造影剂通过输尿管的量很少，符合部分或完全梗阻。
接受了肾造口术和膀胱造口术。置入SUB装置时，肾脏和膀胱均无异常。皮下端放置在右腹侧体壁上，在连接SUB装置后，进行了造影检查以确认通畅。肾盂穿刺样本进行了需氧培养，结果呈阴性。
术后2天出院，肾功能有所改善（尿素氮22 mg/dL；血肌酐1.7 mg/dL）。
04 预后
1个月后，再次因尿频和排尿时发声就诊。显示轻度氮质血症（尿素氮33 mg/dL；血肌酐2.3 mg/dL），尿液分析结果为中度血尿（4+）和蛋白尿（3+）。 对SUB装置进行了抽吸，样本培养呈阴性。SUB灌注显示膀胱造口管阻塞，超声检查发现膀胱壁无异常。X线证实膀胱造口管扭结（下图）。
↑ 观察膀胱造口管，发现其与SUB装置端口的插入部位出现扭结（黑色箭头）。
接受了膀胱造口管开放式修补术，第二天出院时实验室检查结果有所改善（尿素氮23 mg/dL；血肌酐1.7 mg/dL）。手术时膀胱并无异常。
5天后，出现了持续的排尿困难和血尿。改变了治疗下尿路疼痛的药物，包括泼尼松龙（0.72 mg/kg PO q24h）以治疗炎症，增加了丁丙诺啡（0.01 mg/kg PO q8h，原为0.02 mg/kg）和加巴喷丁（7.2 mg/kg PO q8h，原为14.4 mg/kg）的剂量。
在随后的1年中，因持续血尿和下尿路体征而间歇性就诊。在此期间，对从SUB装置中抽出的样本进行了8次需氧培养，结果均为阴性，符合持续性无菌性膀胱炎。接受了包括泼尼松龙、丁丙诺啡、哌唑嗪和加巴喷丁在内的多种药物组合治疗，治疗效果不一。
自右侧SUB翻修手术之日起13个月后，出现了下尿路症状。血肌酐轻度升高（2.1 mg/dL），血尿（4+）和蛋白尿（3+）。腹部超声发现膀胱壁有新的明显不规则增厚，包括右侧SUB装置的膀胱造口管，宽度为2.2 cm，向膀胱腔内突出1 cm，不规则增厚延伸至左侧输尿管交界区域（下图）。
↑ 超声显示膀胱壁肿块（粗箭头）及位于肿块附近的膀胱造瘘管（细箭头）。右侧数字标记代表深度（cm）。
左肾有进行性慢性退行性病变，左输尿管远端有阴影碎屑，并伴有轻度输尿管扩张。建议对右侧膀胱造口管进行手术修补，并放置一个左侧SUB装置，同时对膀胱壁增厚部位进行活检。
2个月后，主人决定进行手术。手术时正在服用乳果糖（1 mL PO q12h）、哌唑嗪（0.14 mg/kg PO q12h）、加巴喷丁（7.4 mg/kg PO q8h）和强的松（0.3 mg/kg PO q24h）。术前检查发现了中度进行性氮质血症（尿素氮44 mg/dL；血肌酐4.0 mg/dL）和进行性左肾积水、肾囊肿、输尿管结石，以及之前发现的膀胱壁增厚。
第二天，接受了左侧SUB装置置入术，更换了右侧膀胱造口管，并对膀胱肿块进行了活检。从外观上看，肿块区域的膀胱明显增厚，但没有明显的膀胱外病变。为观察增厚的膀胱壁区域而进行的膀胱切开术发现，膀胱内有一个浅粉色的不规则增生性病变，围绕着膀胱造口管。组织病理学发现尿路上皮癌广泛浸润平滑肌壁和血管。
虽然氮质血症在术后4天逐渐好转并趋于平稳，但术后第5天出现了急性无尿，并伴有进行性氮质血症（尿素氮35 mg/dL；血肌酐6.0 mg/dL）。腹部超声发现新出现的腹腔积液（积液钾浓度5.3 mmol/L；血钾5.2 mmol/L；积液肌酐8.6 mg/dL；血肌酐6.0 mg/dL）。这些结果表明预后不良，主人选择了安乐死。
尸体解剖（下图）显示膀胱和输尿管尿路上皮癌局灶性亚急性全层破裂，继发腹腔积尿。
↑ 尸检照片（A）显示，膀胱浆膜多发或区域性变白、增厚（*），并有局灶性网膜粘连（白色箭头）。膀胱造口管插入膀胱顶端（黑色箭头）。膀胱顶端（B）被网膜、纤维蛋白和血凝块遮挡，它们覆盖了膀胱壁上的全层缺损（白色箭头），该缺损位于膀胱造口管插入部位外侧约1 cm处。左侧输尿管（C）显示肿瘤细胞几乎完全充满输尿管腔（黑色箭头），并延伸至肌层（白色箭头）。膀胱（D）顶端全层渗漏缺损部位，肿瘤细胞正在向浆膜内浸润，并在浆膜结缔组织断裂处形成一个垫层（黑色箭头）。纤维蛋白和变性的中性粒细胞进一步覆盖了缺损处（黑色*）。膀胱造口管插入部位（E）的肿瘤细胞沿着边缘（黑色箭头）延伸到下层肌层。浆膜被纤维蛋白和肉芽组织覆盖（白色*）。缝合材料嵌入肌层（黑色*）。
05 讨论
尿路上皮癌（Urothelial carcinoma，UC）是猫下尿路中最常见的肿瘤。虽然已有关于猫患这种疾病的描述[1,2]，但关于猫可能易患下尿路恶性肿瘤的环境因素的资料却很有限。相比之下，狗和人所处的环境和条件与UC风险增加密切相关，其中包括人长期留置尿道导尿管[3-7]。本病例报告描述了一只猫在因良性输尿管梗阻而植入皮下输尿管旁路（SUB）装置后，因长期无菌性膀胱炎和留置膀胱造口管而被诊断为UC。
在人类中，UC的发生归因于环境中的致癌物质或接触，如吸烟、各种化学产品中的芳香胺或多环芳香烃、电离辐射以及高达50%的慢性炎症[4,5,8]。为治疗脊髓损伤而长期留置导尿管的患者患膀胱癌的风险增加[7,9-11]。尽管病因不明，但推测慢性炎症是致癌的刺激因素。
早前有报道称，良性前列腺增生引起尿道梗阻的患者在接受不同持续时间的导尿后，膀胱组织病理学评估结果显示[6]，除了粘膜炎症反应或尿道上皮增生等发现外，还发现尿道上皮不典型增生的证据（6%的病例）。更晚期的尿道病变与导尿时间更长有关。作者认为尿道不典型增生是一种重要的变化，也是不可逆转的肿瘤性变化的潜在前兆[6]。
对于猫来说，膀胱内植入物的持续时间会如何影响这些组织发生肿瘤性转变目前尚不清楚。膀胱造口管作为SUB装置的组成部分，在大多数猫体内都是终身植入的，表明这些植入物可以长期耐受。但本文描述的这只猫在植入膀胱造口管的整个过程中耐受性都很差。可能是慢性炎症影响了膀胱内UC的发展，但目前还不清楚这种肿瘤最初是在膀胱造口管插入部位形成，然后扩散到三角区，还是反之。
此外，在这只猫身上还可能存在其他未确定的危险因素，并导致UC的发生。继发于长期无菌性或感染性膀胱炎的慢性炎症，如人体内的留置导尿管，可能会导致下尿路组织的恶性转变[4,5,8]。
频繁重复的超声评估和手术过程中膀胱外观正常，加上膀胱造口术置管后膀胱外观的急剧变化和肿块形成，表明UC是在膀胱造口术置管后形成的，可能与该装置的刺激和炎症有关。临床表现类似的病例应将UC作为鉴别诊断。
文献来源：Lackeyram-Owen S, Gibson E, Reetz J, Chan T, Assenmacher CA, Clarke DL. Urothelial carcinoma associated with a long-term indwelling cystostomy component of a subcutaneous ureteral bypass device in a domestic shorthair cat. J Vet Intern Med. 2024 Sep-Oct;38(5):2664-2668.
参考文献
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