| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：德国牧羊犬 |
| 年龄：8岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：脊髓原发性血管肉瘤 | |
01 主诉及病史
1周前因与其他犬玩耍而导致右前肢跛行。
尽管使用了止痛药grapiprant，但临床症状没有改善。
02 检查
双侧膝关节和股骨颈关节伸展时疼痛，但没有明显的不稳定。神经系统检查发现右前肢瘫痪，没有退缩反射，本体感觉也不明显。其余肢体的本体感觉和脊髓反射均正常。颅神经检查和皮肤反射正常。颈椎向两侧弯曲时会引起疼痛。神经定位为右侧C6-T2脊髓病变或臂丛神经病变。
寄生虫检测均为阴性。静脉血气分析显示存在轻度呼吸性碱中毒（pH值7.397 [7.32-7.38]；pCO2为36.6 mmHg [38-46]）、乳酸轻度升高（2.77 mmol/L [0-2]）、轻度高钠血症（153 mmol/L [145-151]）和轻度低钾血症（3.89 mmol/L [3.9-5.1]）。
全血细胞计数显示血细胞比容轻度升高（60% [41-58]），总蛋白升高（9.1 g/dL [5.9-7.8]）。生化结果显示轻度高钠血症（151 mEq/L [143-150]）、轻度低钾血症（3.6 mEq/L [4.1-5.4]），总蛋白轻度升高（7.5 g/dL [5.5-7.2]），轻度低血糖（63 mg/dL [68-104]），肌酸激酶活性轻度升高（438 U/L [61-314]）。
胸片未发现异常。颈部X光显示C6-7椎间盘原位矿化。
颈部MRI发现脊髓腹侧有一个中等大小的实质内肿块，导致C5椎体颅内脊髓局灶性肿大，脊髓实质受压，肿块背侧呈半月形（下图）。肿块呈圆形，T2低密度，T1等密度，呈强异质性对比增强。在T2*加权图像上，肿块还显示出中等量的内部易感伪影。肿块头侧和尾侧（横跨C2-C7）的脊柱实质肿胀，T2高密度，T1等密度至低密度，未显示对比度增强。这些结果与肿瘤最为吻合，出血性胶质瘤或转移性血管肉瘤应优先考虑。
↑ C5椎体MRI图像，白色箭头指示病灶。病灶在矢状面（A）和横断面（B）T2加权序列上呈低密度，在横断面T1加权（C）序列上呈等密度，在横断面T1+C（F）和背侧T1+C脂肪饱和序列（G）上呈强异质对比增强。背侧STIR序列（D）显示双侧肩胛下肌和右侧冈上肌中度高密度，颅内和尾部脊髓明显肿胀和高密度。T2*加权（E）序列显示有中等量的软组织内混合易感伪影。
进行了腰椎脑脊液采集，结果显示有核细胞总数1个/uL [0-5]、红细胞82个/uL [0]、总蛋白148 mg/dL [0-35]。
腹部超声发现中度到重度、弥漫性、结节性脾病，伴有无数中小型、边缘不清、圆形、中度低回声结节。超声引导下进行了细针穿刺，细胞学检查结果显示脾脏成分正常，无瘤变迹象。
03 治疗及预后
使用0.15 mg/kg地塞米松静脉滴注q24h进行姑息治疗。然而在接下来的24小时内，患者的神经系统状况有所恶化，前肢瘫痪，双侧浅表痛觉缺失，但深部痛觉完好，后肢轻度瘫痪（右侧更严重）。对该犬实施了安乐死。
04 尸检
在第3-5颈椎节段水平发现了一个0.7×0.9 cm、界限清楚的卵圆形灰至浅蓝色膨胀性肿块，侵蚀了约75%的神经实质（下图）。
↑ 肿块呈卵圆形，轮廓相对清晰，暗褐色至红色。脊髓腹侧视图（左）和序列切片（右）均显示出血范围向颅内和尾部延伸。
从组织学角度看，肿块取代了右腹侧和右背侧灰质，压迫了周围的白质，并使腹侧正中裂向侧面移位（下图A）。肿块外围由大小不一的血管通道形成，内衬是单层内皮细胞（下图B）。这些血管间隙与中央的凝固性坏死核心合并，并过渡到由明显不典型的、肿瘤性多角形至纺锤形内皮细胞衬里的区域，这些内皮细胞呈多层排列，形成不规则的簇状和索状（下图C）。
↑ HE染色结果。(A）脊髓内部出现一个血管突出、广泛坏死的肿瘤性肿块，并向周围扩展。肿块由不均匀异位的血管通道和裂隙组成，并由薄纤维隔膜划定。(B) 肿瘤内皮细胞杂乱分层，表现出异核和异形细胞。（C）肿瘤细胞形成不规则的血管通道，内衬为多层肿瘤性内皮细胞，细胞肿大，核也肿大。
所有肿瘤细胞都有不同数量的轻微嗜酸性的胞浆，核呈圆形至卵圆形的染色体。有丝分裂率为轻度至中度，在10个400×视野中最多有10个有丝分裂象。周围的神经实质出现白质空泡。
其他结果仅限于病因不明的中度纤维蛋白性胸膜炎。在检查的其他器官中，无论是大体上还是组织学上，都没有发现肿瘤性疾病的证据。
05 讨论
血管肉瘤（Hemangiosarcoma，HSA）是一种起源于血管内皮的恶性肿瘤[1]。最初被认为继发于血管内皮细胞的恶性转化，但最近的证据表明它起源于多能骨髓祖细胞，细胞的异常成熟导致血管瘤形成[1,2]。正常肿瘤抑制基因的突变以及血管生成功能障碍也可能是诱发血管瘤的原因之一[1,3,4-6]。因此，与其他肿瘤一样，HSA的发病机制可能是多因素的。
HSA是一种高度侵袭性肿瘤，其特点是早期向局部和远处器官转移，通常包括肺、肝和腹膜，预后较差[1,7,8]。虽然任何犬种都有患病风险，但这种肿瘤类型在德国牧羊犬、拉布拉多犬和黄金猎犬中更为常见[7-9]。
关于中枢神经系统，血管增生可大致分为良性和恶性两类。中枢神经系统的良性血管畸形以血管瘤为主，但也有其他肿瘤类型的报道[10]。HSA可通过局部侵犯和转移性疾病造成危害[11]。它是最常见的脑转移瘤，估计14%患有内脏HSA的犬会发生颅内转移[12,13]。
虽然HSA是犬最常见的恶性原发性脾脏和心脏肿瘤[1]，但中枢神经系统的原发性HSA在家畜中极为罕见，在犬中也未见报道[14]。它可能因脊髓受压而导致脊髓病，主要与椎体肿瘤有关，可能是原发性或转移性的，但偶尔也有原发性硬膜外HSA的报道[11,15-18]。实质内HSA仅与脊髓继发性转移有关[11,19]。
与硬膜外肿瘤和硬膜内肿瘤相比，实质内肿瘤是最不常见的脊柱肿瘤，约占脊柱肿瘤的16%[19]。之前对53只患有实质内肿瘤的狗进行的组织病理学研究发现，这些肿瘤更可能是原发性的，而不是继发性的，而且在神经系统检查中发现有颈椎神经定位的狗100％患有原发性肿瘤[19]。同一报告还发现，最有可能转移到脊髓实质内的癌症是HSA和过渡细胞癌。
此外，一份对21例经组织病理学证实的中枢神经系统HSA进行MRI特征审查的报告称，颈脊髓段有5个实质内转移病灶[11]。因此，有关原发性或继发性疾病的尸检评估应依赖于分期信息，而不是肿瘤在脊髓中的位置。
总之，本报告首次提供了一只德国牧羊犬罕见的原发性实质内HSA的MRI成像和组织病理学特征。对于MRI显示T2*信号空洞和对比度增强的脊髓实质内肿块患者，原发性HSA应被视为鉴别诊断之一。
文献来源：Korff CP, Nelissen S, Todd-Donato AB, Miller AD, Davies E. Malignant transformation of an intraparenchymal hemangioma in the cervical spinal cord of a German shepherd dog. J Vet Intern Med. 2024 Sep-Oct;38(5):2681-2685.
参考文献
1.Vail DM, Thamm DH, Liptak J. Miscellaneous tumors. In: Vail DM, Thamm DH, Liptak J, eds. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 6th ed. Elsevier Health Sciences; 2019:773‐810.
2.Griffin MA, Culp WT, Rebhun RB. Canine and feline haemangiosarcoma. Vet Rec. 2021;189:9.
3.Mayr B, Zwetkoff S, Schaffner G, et al . Tumour suppressor gene p53 mutation in a case of haemangiosarcoma of a dog. Acta Vet Hung. 2002;50(2):157‐160.
4.Yonemaru K, Sakai H, Murakami M, et al. The significance of p53 and retinoblastoma pathways in canine hemangiosarcoma. J Vet Med Sci. 2007;69(3):271‐278.
5.Clifford CA, Hughes D, Beal MW, et al. Plasma vascular endothelial growth factor concentrations in healthy dogs and dogs with hemangiosarcoma. J Vet Intern Med. 2001;15(2):131‐135.
6.Fukumoto S, Miyasho T, Hanazono K, et al. Big endothelin‐1 as a tumour marker for canine haemangiosarcoma. Vet J. 2015;204(3):269‐274.
7.Prymak CA, McKee LJ, Goldschmidt MH, Glickman LT. Epidemiologic, clinical, pathologic, and prognostic characteristics of splenic hemangiosarcoma and splenic hematoma in dogs: 217 cases (1985). J Am Vet Med Assoc. 1988;193(6):706‐712.
8.Brown NO, Patnaik AK, MacEwen EG. Canine hemangiosarcoma: retrospective analysis of 104 cases. J Am Vet Med Assoc. 1985;186(1):56‐58.
9.Johnson KA, Powers BE, Withrow SJ, Sheetz MJ, Curtis CR, Wrigley RH. Splenomegaly in dogs: predictors of neoplasia and survival after splenectomy. J Vet Intern Med. 1989;3(3):160‐166.
10.Marr J, Miranda IC, Miller AD, et al. A review of proliferative vascular disorders of the central nervous system of animals. Vet Pathol. 2021;58(5):864‐880.
11.Mallol C, Gutierrez‐Quintana R, Hammond G, et al. MRI features of canine hemangiosarcoma affecting the central nervous system. Vet Radiol Ultrasound. 2022;63(2):185‐196.
12.Snyder JM, Lipitz L, Skorupski KA, Shofer FS, van Winkle TJ. Secondary intracranial neoplasia in the dog: 177 cases (1986–2003). J Vet Intern Med. 2008;22(1):172‐177.
13.Waters DJ, Hayden DW, Walter PA. Intracranial lesions in dogs with hemangiosarcoma. J Vet Intern Med. 1989;3(4):222‐230.
14.Gabor LJ, Vanderstichel RV. Primary cerebral hemangiosarcoma in a 6‐week‐old dog. Vet Pathol. 2006;43(5):782‐784.
15.Paek M, Glass E, Kent M, Clifford CA, de Lahunta A. Primary lumbar extradural hemangiosarcoma in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2015;51(3):191‐196.
16.de la Fuente C, Pumarola M, Añor S. Imaging diagnosis—spinal epidural hemangiosarcoma in a dog. Vet Radiol Ultrasound. 2014;55(4):424‐427.
17.Kutara K, Maeta N, Kanda T, et al. Magnetic resonance imaging findings of an intradural extramedullary hemangiosarcoma in a dog. J Vet Med Sci. 2019;81:1527‐1532.
18.O’Byrne KL, Stent A, Tauro A. Clinicopathologic and imaging features of a primary poorly differentiated extradural haemangiosarcoma with polyostotic vertebral involvement and pulmonary metastases in a dog. Vet Rec Case Rep. 2022;10:e380.
19. Pancotto TE, Rossmeisl JH Jr, Zimmerman K, Robertson JL, Werre SR. Intramedullary spinal cord neoplasia in 53 dogs (1990‐2010): distribution, clinicopathologic characteristics, and clinical behavior. J Vet Intern Med. 2013;27(6):1500‐1508.