| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：迷你松狮犬 |
| 年龄：14岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：神经节囊肿 | |
01 主诉及病史
1个月前开始出现舌头卷曲、吞咽困难、唾液分泌过多和舌下腺肿胀。
当地医院最初怀疑舌下腺炎，开了抗生素（甲硝唑10 mg/kg q12h），由于症状没有改善，又开了泼尼松龙（0.3 mg/kg q12h），舌下肿胀暂时得到了改善，但吞咽困难却恶化了。
02 检查
体重3.7千克。颈部没有疼痛。虽然神经系统和肌肉骨骼检查没有发现特殊情况，但由于舌头卷曲，该犬出现了吞咽困难和唾液分泌过多。
血液和尿检结果均正常。胸部和腹部放射线检查、腹部超声和超声心动图均无特殊发现。
对大脑、颈椎和胸椎区域进行了MRI扫描，可见囊性病变从寰枕关节水平延伸至寰枢关节水平。在寰枕关节水平，病变位于椎体的腹侧，并且是双侧的，位于寰椎周围。病变轻度压迫右侧舌下管（下图）。
↑ 脑干水平囊性病变的MRI图像。矢状（A）和横向（B）T2加权、横向FLAIR（C）、T1加权（D）和T1加权后对比（E）图像。在T2加权（AB）中可观察到病变呈高密度。在T2加权FLAIR图像中，与脑脊液（C）相比，病灶呈高密度；在T1加权后对比图像（E）中，病灶周围呈轻度强化（白色箭头）。在脑干层面，囊性病变位于椎体腹侧，为双侧，环绕寰椎，导致右舌下神经轻微受压（白色箭头）。Ax，轴；BS，脑干。
在寰枢关节水平的椎体背侧还发现了多发囊性结构，右侧病变较大。观察到囊肿周围的肌肉偏离，以及囊肿对肌肉的压迫（下图）。
↑ 寰枢关节水平囊性病变的MRI图像。矢状（A）和横向（B）T2加权、横向FLAIR（C）、T1加权（D）和T1加权后对比（E）图像。病灶在T2加权（AB）中呈高密度。在T2加权FLAIR图像中，与脑脊液相比可观察到高密度（C），在T1加权后对比图像（E）中可观察到轻度外周强化（白色箭头）。在寰枢关节水平，椎体背侧病变为多发囊性结构，右侧病变较大（白色箭头）。观察到囊肿周围的肌肉偏移，以及囊肿对肌肉的压迫。Ax，轴。
与脑脊液相比，这些病变在T1W图像上呈低密度，在T2W图像上呈高密度，在FLAIR图像上呈高密度，在对比增强图像上可观察到周围增强。这些囊肿被认为是延伸至枕-寰-枢关节腹侧和背侧区域的充满液体的囊肿。该区域包括舌下神经、迷走神经、舌咽神经、前庭大神经、面神经和颅附属神经。该犬的临床症状可能与舌下神经受压有关。其他异常发现包括椎间盘突出、挤压和神经根受压，影响到C2-C5水平的脊髓。
03 治疗
手术是在发现症状后约1个月进行的。手术的目的是采集样本进行组织病理学检查，并为脊髓减压，以缓解临床症状。
麻醉诱导前，预先注射甘草酸苷（0.01 mg/kg IV）并预吸氧10分钟。使用咪达唑仑（0.3 mg/kg IV）进行麻醉诱导，然后使用丙泊酚（2 mg/kg IV）。整个手术过程都使用异氟醚（1.5%-2.0%）通过呼吸机维持麻醉。围术期抗生素为头孢唑啉钠（22 mg/kg IV）在术前10分钟给药。
背卧位，以探查腹侧区域的囊肿。在寰枕关节腹侧表面观察到一个充满液体的透明囊膜。这层薄薄的囊膜附着在寰枕关节复合体的关节囊上。从囊肿中抽吸出约1 mL血性粘液，然后抽吸出囊肿内的剩余液体，并通过手术将其取出。
缝合腹侧切口后，将犬置于胸骨后位，以便从背侧进入囊肿，在C1-C2水平进行椎板切除术。在肌肉下方观察到了无色的液囊，背侧区域的大部分囊肿都被切除。该犬康复后未出现并发症，需氧菌和厌氧菌培养均为阴性。
显微镜检查发现了一个巨大的囊性结构，周围是水肿的纤维结缔组织壁，内衬是扁平、分化良好的细胞，管腔是空的（下图）。鉴于没有发现滑膜衬里，神经节囊肿成为更有可能的诊断。因此，根据组织病理学和影像学检查结果，诊断为神经节囊肿。
↑ HE染色。可见大的囊性结构，空腔被水肿的纤维结缔组织壁包围，内衬为扁平、分化良好的细胞(A)。囊性结构内扁平细胞的高倍放大图(B)。
04 预后
术后随访时，该犬的临床症状有所改善，进食时不会溢出。
在6个月的随访中，有轻微的流口水现象，但吞咽困难明显改善。
术后8个月，出现了之前相似的症状，MRI证实囊肿在无法完全切除的区域重新生长。由于严重的呼吸困难，该犬在主人的要求下被安乐死。
05 讨论
神经节囊肿（Ganglion cyst）是一种良性囊肿，由于附近关节的液体渗漏而产生于关节周围间隙[1]。它们是由关节周围结缔组织的粘液变性引起的，内含纤维质壁的类粘液物质[2]。
神经节囊肿通常发生在腰椎部位或四肢，在寰枢关节相对少见[3,4]。神经节囊肿的临床表现是神经根或脊髓受到压迫，从而出现感觉减退、本体感觉共济失调和四肢瘫痪等症状[3-6]。
在人类中，很少有神经节囊肿发生在寰枢关节的报道[7-9]。这些报告中的患者表现出舌下神经功能障碍的临床症状，如舌功能障碍和吞咽困难[7-9]。
MRI是一种有效的临时诊断方法，它能识别边界清晰的囊肿，囊肿在T2加权（T2W）图像上呈高密度，而在T1加权（T1W）图像上呈低密度或等密度[10,11]。神经节囊肿可考虑手术治疗，手术方法与其他脊柱病变相似[7-9]。
椎体外囊肿是发生在关节周围组织的非脑膜、硬膜外液体填充结构，可分为两种类型。这些类型在临床上并无明显差异，可通过组织病理学检查加以区分[11]。滑膜囊肿是滑膜通过薄弱的关节囊组织突出，滑膜呈上皮样。神经节囊肿是由关节周围结缔组织的粘液变性引起的，内含粘液物质，壁呈纤维状。
这些囊性病变的病因尚不十分清楚[3,12,13]。一些报告认为，关节退行性疾病导致的关节内压力增加与关节活动增加或创伤导致的囊肿形成之间存在关联[6,14]。可疑的机制包括关节滑液的挤出或疝出，胶原组织的类肌变性，成纤维细胞分泌增加以及间质细胞的非特异性增殖[3,13]。
人类脊髓周围也会出现囊性病变[1,7-9]。已有多例囊性病变伴有单侧舌麻痹或萎缩、构音障碍和吞咽困难的报道[1,7-9]。这些病变位于寰枢关节区域，该区域的舌下神经受到轻度或重度压迫[1,7-9]。
大多数患者在手术后临床症状会有所改善[1,7-9]。虽然脊髓周围的囊性病变在猫中很少见，但寰枢关节区域的神经节囊肿和囊性病变却时有发生[2,15,16]。在该区域患有神经节囊肿的猫会表现出行动不便的症状，由于脊髓受到中度压迫而出现四肢瘫痪症状[15,16]。
犬脊柱旁区域的囊肿很少见。硬膜外滑膜囊肿和神经节囊肿发生在颈椎、胸腰椎和腰椎结缔组织周围以及寰枢关节处[3-5,10,12,13]。这些囊肿可引起脊髓和神经根的局灶性压迫，导致神经系统体征异常[3-5,10,12,13]。囊肿病变的临床症状因部位和压迫程度而异，大多数犬以脊柱疼痛为主诉[3-5,10,12,13]。
本病例表现出唾液分泌过多和吞咽困难的临床症状，这与之前报道的猫寰枢关节神经节囊肿病例不同[15]。此外，手术后临床症状也得到了部分改善。考虑到囊肿的位置及其与体征的关系，认为囊肿压迫可能影响了颅神经。
囊肿内液体性质分析有助于做出更准确的诊断。本病例对囊肿内的液体进行了抽吸，但没有进行分析。由于囊肿与周围结构相连，因此很难彻底清除腹侧区域的囊肿，这导致病变复发，成为该犬死亡的直接原因。
文献来源：Ji M, Kiupel M, Park H, Lee K, Yoon H. Magnetic resonance imaging features of bilateral multiloculated extraneural ganglion cysts of the occipito-atlanto-axial joint causing hypoglossal nerve paralysis in a dog. J Vet Intern Med. 2024 Sep-Oct;38(5):2675-2680.
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