| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：10岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：慢性龈口炎 | |
01 主诉及病史
6个月前被诊断为慢性龈口炎，并在过去6个月里出现了进食量减少的症状。
02 检查
口腔检查发现牙龈发炎，伴有出血、口臭和流口水，并伴有剧烈疼痛，导致张口困难（下图）。
↑ （A）出现流口水和口腔出血症状。（B）治疗前的软组织溃疡。
血生化和全血细胞计数均正常。尽管使用了克林霉素、止痛药和拔牙治疗，但症状仍不断恶化。
03 治疗
将吲哚菁绿（ICG）粉末溶解在5 mL无菌水中（5 mg/mL）后，缓慢静脉注射（2分钟内注射0.5 mg/kg），开始进行抗菌光动力疗法（aPDT）。
注射30分钟后，用1.5 W的810 nm激光透过皮肤照射牙龈16分钟。用功率计测量的皮肤通量为7.4 mW/cm2。照射过程中，光探头在牙龈上方的皮肤周围移动，总照射流量为7.1 J/cm2。
PDT治疗后，张口和进食情况都有所改善（下图）。治疗每周进行2次，但在第3次注射ICG时出现了过敏性休克。因此，将ICG换成了氨基酮戊酸（ALA），ALA是一种常用于人类的光敏剂，几乎没有过敏反应的报道。
↑ 接受6个疗程的局部ICG-aPDT治疗后，溃疡和炎症明显好转。
在口服80 mg/kg的ALA四小时后，用波长650 nm的激光照射受影响的牙龈16分钟（3.8 J/cm2），通量为4 mW/cm2。该疗法每两周重复一次。然而，患者的张口情况改善甚微，仍需服用非甾体抗炎药进行镇痛。反应不佳的原因可能是650 nm红光的穿透力有限。
在进行了9次ALA-aPDT治疗后，经过与主人的充分讨论，决定再次进行ICG-aPDT治疗。为了防止过敏性休克，ICG将被涂抹在牙龈上，而不是静脉注射。
将ICG溶解在无菌水中（5 mg/3 mL），然后用注射器涂抹到牙龈上。810 nm激光被校准为3.3 W的较高功率输出（相当于牙龈上35 mW/cm2），以将照射时间缩短至4分钟，并在涂抹ICG后立即进行照射。治疗区域总共接受了16.8 J/cm2，分两次照射，每次8.4 J/cm2，中间休息30分钟。
04 预后
治疗后3天内，患者的饮食、张口和活动能力均有所改善。此后，该猫无需再服药。该疗法每周重复2次。这只猫的体重明显增加，最终恢复到原来的体重。
在4个月的时间里，接受了13次局部ICG-aPDT（总剂量218 J/cm2）治疗（下图），在最后一次aPDT治疗后的3年随访期间，没有发现慢性龈口炎复发。
↑ 在12个月的随访中，嘴能够完全张开，没有再出现慢性龈口炎。
05 讨论
猫慢性龈口炎（Feline chronic gingivostomatitis，FCGS）是一种影响牙龈、口腔后部和舌头的严重炎症性疾病[1]。患有这种疾病的猫可能会出现疼痛性溃疡，并伴有出血、肿胀和口腔感染等症状。与FCGS相关的剧烈疼痛会导致行为改变，包括用爪子抓嘴部、过度流口水、食欲下降、梳毛减少和整体衰弱。
FCGS的病因可能是多因素的，涉及慢性病毒感染、口腔微生物组变化和环境压力[1]。FCGS的治疗方法包括抗生素、非甾体抗炎药（NSAID）、外科拔牙、免疫抑制或免疫调节疗法，以及针对常规疗法无效病例的间充质基质细胞疗法[1]。然而，对于对这些疗法无反应的动物，还需要其他方法来提高它们的生活质量。
光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）是用特定波长的光激活光敏剂，光敏剂在氧气的存在下吸收特定波长的光。在此过程中，会产生单线态氧和活性氧，对肿瘤细胞造成严重破坏。由于PDT对肿瘤细胞具有特殊的选择性，且毒性风险低，因此被推荐用于治疗人和动物的浅表肿瘤[2]。
此外，抗菌光动力疗法（aPDT）还能有效杀死病毒、耐药细菌和真菌，并促进伤口愈合[3]。从理论上讲，aPDT具有抗菌特性和独特的免疫调节作用，对FCGS有一定优势。然而，在已发表的英文文献中还没有关于使用aPDT治疗FCGS的病例报道。
吲哚菁绿（ICG）是一种冻干绿色粉末，含有25 mg活性成分和低于5%的碘化钠。自20世纪50年代中期以来，美国食品和药物管理局已批准将其用作荧光染料[4]。ICG在810 nm（近红外）处有一个吸收峰，可以更深地穿透组织，甚至到达人的头皮和头骨[5]。与兽医常用的光敏剂亚甲基蓝（吸收峰值为665 nm）相比，ICG的吸收峰值波长更长。这一较长的波长对于通过皮肤进行有效照射而无需张开嘴巴至关重要。
对于患有严重FCGS的猫咪来说，由于疼痛剧烈，如果不进行全麻，张开嘴巴是一件非常困难的事情。此外，对老年猫进行全麻的风险更大，因为这些患者通常伴有其他合并症，其生理代偿能力也经常减弱。
一些研究人员认为，ICG在光激发后产生的单线态氧相对较少，因此可用作光热剂。然而，许多报告都证明了ICG-PDT在治疗癌症方面的疗效[2]及其抗菌活性[4]。此外，与其他光敏剂相比，ICG的价格相对便宜。
ICG的不良反应非常罕见，约0.2%的患者会出现轻度至中度反应，0.05%-0.07%的患者会出现严重反应[6]。相关机制尚不完全清楚，可能与碘化钠或分子本身有关[6]。尽管该猫之前曾因静脉注射ICG而发生过敏性休克，但在局部ICG-aPDT后却没有观察到过敏反应。这可能是因为ICG通过口腔黏膜的吸收率较低，或者摄入的少量ICG不足以引起过敏反应。
总之，本病例表明，使用局部ICG-aPDT无需全身麻醉即可成功治疗一只患有严重FCGS的猫。不过，还需要进一步的研究来验证这些发现。
文献来源：Hou CJ, Chen TY, Wong TW. Topical indocyanine green antimicrobial photodynamic therapy for refractory feline chronic gingivostomatitis: a case report. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2024 Oct 16:104373.
参考文献
[1] DB Lee, FJM Verstraete, B. Arzi. An Update on Feline Chronic Gingivostomatitis. Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 50 (5) (2020), pp. 973-982.
[2] M Onoyama, T Tsuka, T Imagawa, T Osaki, S Minami, K Azuma, et al. Photodynamic hyperthermal chemotherapy with indocyanine green: a novel cancer therapy for 16 cases of malignant soft tissue sarcoma. J Vet Sci, 15 (1) (2014), pp. 117-123.
[3] MH Lin, JY Lee, SC Pan, TW. Wong. Enhancing wound healing in recalcitrant leg ulcers with aminolevulinic acid-mediated antimicrobial photodynamic therapy. Photodiagnosis Photodyn Ther, 33 (2021), Article 102149.
[4] TW Wong, SZ Liao, WC Ko, CJ Wu, SB Wu, YC Chuang, et al. Indocyanine Green-Mediated Photodynamic Therapy Reduces Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Drug Resistance. J Clin Med, 8 (3) (2019): 8030411.
[5] F Salehpour, P Cassano, N Rouhi, MR Hamblin, L De Taboada, F Farajdokht, et al. Penetration Profiles of Visible and Near-Infrared Lasers and Light-Emitting Diode Light Through the Head Tissues in Animal and Human Species: A Review of Literature. Photobiomodul Photomed Laser Surg, 37 (10) (2019), pp. 581-595.
[6] J Meira, ML Marques, F Falcao-Reis, E Rebelo Gomes, A Carneiro. Immediate Reactions to Fluorescein and Indocyanine Green in Retinal Angiography: Review of Literature and Proposal for Patient’s Evaluation. Clin Ophthalmol, 14 (2020), pp. 171-178.