【病例】一例犬罕见的多发性骨髓瘤合并低温球蛋白血症病例

01 主诉及病史

因左侧鼻出血和鼻子变色10天就诊。

抗生素（克林霉素10 mg/kg PO BID）和非甾体抗炎药（非罗考昔，3.8 mg/kg PO SID）的对症治疗均无效，鼻出血恶化，变成了双侧鼻出血。鼻翼也出现了明显的结痂，嘴唇也出现了溃疡和坏死。3周后转诊。

02 检查

轻微的间歇性咳嗽和鼻出血。鼻翼褶皱处色素沉着，并伴有一些溃疡、角化过度和鼻翼裂开（下图）。

↑ 鼻翼病变照片显示鼻翼弥漫性对称性角化过度和结痂，并有裂缝形成。鼻翼褶皱处有弥漫性溃疡/糜烂，左侧鼻孔腹侧的皮肤上有环状灶性糜烂。

初步血常规检查（下表）显示，患者有中度正常红细胞、正色素、非再生性贫血，轻度中性粒细胞减少和血小板减少，血涂片检查未发现血小板凝集迹象。

生化检查（下表）显示，患者有中度氮质血症。还发现明显的低白蛋白血症和轻度高球蛋白血症，总蛋白正常。其他生化指标和凝血指标均无异常。

血液涂片上可见大量、大块、多灶性的光滑、无定形、轻度嗜碱性至嗜两性嗜碱性物质聚集

（下图）。存在罕见的反应性淋巴细胞。未见其他形态异常。

↑ 室温EDTA血样制成的血涂片上无定形嗜碱性物质聚集的显微照片。20倍物镜(A)和50倍物镜(B)。

将EDTA样本加热至37°C，重新涂片后没有发现之前描述的物质（下图A）。将血清分成两等分：一份放入4°C冰箱中，另一份加热至37°C。几小时后（约4-8小时），冷却的样本看起来不透明，含有凝胶状物质（冷沉淀），而加热的样本则是透明的（下图B）。

↑ 加温的EDTA血样制成的血涂片。4倍物镜(A)。加温和冷却血清样本照片，注意冷藏血清样本浑浊，而加温血清则清澈(B)。

分别对冷却和加热的样本进行了生化分析。结果发现，与冷却样本相比，37°C升温样本出现了明显的高球蛋白血症和高蛋白血症（下表）。

在镇静状态下进行的进一步临床检查发现，患者还有其他粘膜溃疡部位（右唇边缘有3 cm长的线状溃疡，外阴有局灶性红斑和溃疡）。

腹部超声显示脾脏内有几个圆形、轮廓清晰、低回声和不均匀的病灶，大小不一，最大的病灶（直径约1.5 cm）位于脾脏体部。

头颈部和胸部CT扫描发现了双侧、轻度、非破坏性鼻炎。未见骨骼病变。

对脾脏病变部位进行细针穿刺，发现浆细胞明显增多，大部分是成熟的浆细胞，偶尔也有未成熟的浆细胞，同时还发现混合背景淋巴细胞群（下图B）。这些结果符合浆细胞瘤。

↑ 骨髓（A）和脾脏（B）细胞学照片。分化良好的浆细胞比例较高，与多发性骨髓瘤一致。

鉴于脾脏的检查结果，并考虑到全血细胞减少，对患者进行了骨髓抽吸和活组织检查（上图A）。骨髓细胞过多，浆细胞中度扩张（约占有核细胞总数的38%，浆细胞比例较高），主要由成熟的浆细胞组成，但也有不成熟的浆细胞，以及罕见的双核浆细胞。红细胞、髓样细胞和巨核细胞系出现正常细胞。鉴于存在多种外周性细胞减少症，再加上骨髓的肿瘤性浸润，怀疑存在一定程度的骨髓增生性疾病。此外，还出现了罕见的破骨细胞，这表明骨质正在重塑。

血清蛋白电泳是在外部实验室对加温样本进行的，证实了明显的低白蛋白血症和高球蛋白血症，γ部分出现一条单克隆带（单克隆丙种球蛋白病，下图）。对室温样本重复了同样的分析，结果相当。

↑ 血清蛋白电泳图。γ球蛋白区域的尖峰比白蛋白窄且高，符合单克隆丙种球蛋白病。

尿检发现蛋白尿，尿蛋白-肌酐比值为1.44 [<0.2]，比重为1.036，沉淀物无活性。尿液电泳显示肾小球和肾小管蛋白流失严重。

鉴于所有检查结果，患者被诊断为多发性骨髓瘤，并伴有低温球蛋白血症。

03 治疗及预后

医生提出了一套完整的化疗方案，包括美法仑和泼尼松龙。然而主人选择了姑息治疗，出院后在家继续接受泼尼松龙（0.5 mg/kg PO SID）和加巴喷丁（10 mg/kg PO BID）治疗。

5周后，病情迅速恶化，鼻出血、反胃和烦躁不安症状加重。血液和生化结果显示贫血（HCT 19.8% [37.3-61.7]）和氮质血症（尿素氮44.7 mmol/L [2.5-9.6]；肌酐 706 µmol/L [44-159]）。由于预后和生活质量不佳，患者被安乐死。没有进行尸体解剖。

04 讨论

低温球蛋白血症（Cryoglobulinemia）在人和动物中都是一种罕见的现象[1,2]。低温球蛋白是一种免疫球蛋白，暴露于低温时会发生可逆沉淀，样本升温后会重新溶解。虽然蛋白质的溶解度似乎取决于温度以外的几个因素，如pH值和溶液的离子强度，但这一过程的确切机制尚不完全清楚[3]。

人类医学中的一种分类方法将低温球蛋白分为三种类型。I型包括孤立的单克隆免疫球蛋白，II型包括含有单克隆成分的混合型低温球蛋白，III型包括混合型/多克隆型低温球蛋白。兽医文献也采用了这种分类法[4,5]。

I型低温球蛋白与淋巴增生性疾病有关，如多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症和淋巴瘤[6]。在兽医文献中，描述了单克隆低温球蛋白血症：狗[7,8]和一只猫[5]患有多发性骨髓瘤，一只狗患有Waldenstrom巨球蛋白血症[4]，两匹马患有淋巴瘤[2,9]。

II型和III型也被称为混合型低温球蛋白，已在多种动物物种中出现，包括几匹马和最近在一只患有肾小球肾炎的猕猴中出现[10-12]。尽管在一些病例中怀疑是感染或免疫介导的原因，但对这些病例中引起低温球蛋白血症的根本原因尚未进行彻底调查。

在人类医学中，丙型肝炎病毒感染是一种常见的与低温球蛋白血症相关的疾病[3,13]。检测低温球蛋白需要观察血清中形成的冷沉淀，冷沉淀在加热后会重新溶解。在I型低温球蛋白血症病例中，沉淀发生得更快，据报道可在24小时内发生（可能是由于浓度增加）。然而，混合型/多克隆型低温球蛋白的沉淀过程较慢，可能需要数天时间。

根据免疫球蛋白成分的不同，沉淀物的形态也多种多样（白色、半透明、絮状、胶状或结晶状）。严格的指导原则旨在消除假阴性结果[1,3,6,14]，因为低温下低温球蛋白可能沉淀在凝块中，在分析过程中仍未被检测到。

假阳性结果很少见，可能发生在低温下脂类样本中的脂质沉淀，或使用抗凝剂代替血清时在试管中观察到低温纤维蛋白原沉淀[1]。在接受抗凝治疗的人类患者中也可观察到类似现象，这可能会导致纤维蛋白-肝素复合物的形成和假阳性低温沉淀[15]。在人体中，冷冻沉淀分离后，可采用不同的专门方法对低温球蛋白进行定量[3]。此外，还可以进一步确定低温球蛋白沉淀的特征（例如使用免疫固定电泳）。

该患者的血涂片中存在大量无定形物质沉淀，这促使医生对该病例中的冷沉淀进行进一步分析和观察。涂片上的细胞密度与自动检测结果相当，因此没有发现细胞计数假性升高。室温样本和加温样本中都有明显的单克隆成分；不过，不能排除单克隆蛋白浓度被低估的可能性，因为血清分离前的常规样本处理可能导致低温球蛋白部分“丢失”。

多发性骨髓瘤是狗中一种不常见的恶性肿瘤（在其他家畜中较少见），约占该物种所有造血恶性肿瘤的8%[16]。犬多发性骨髓瘤的诊断传统上依赖于以下4个标准中符合2个标准：①骨髓浆细胞增多（>骨髓总数的20%）；②溶骨性骨病变；③血清蛋白电泳中发现单克隆抗体；④本琼斯（轻链M蛋白）蛋白尿[16]。

最近，人类医学更新了诊断标准，以提高诊断非分泌性骨髓瘤的能力，顾名思义，非分泌性骨髓瘤没有分泌产物，因此在血清或尿液中检测不到M成分[17]。

本病例通过检测单克隆丙种球蛋白发现了分泌物成分，并在骨髓和脾脏中发现了肿瘤性浆细胞，最终诊断符合传统标准。由于贫血和肾病，患者还出现了骨髓瘤相关症状。头部和胸部CT未发现溶骨病变，外部触诊/手法操作也未引起疼痛，但未进行全身CT或尸体解剖。

多发性骨髓瘤犬的预后因对化疗的反应而异（本病例未采用化疗），有些患者可获得一年或数年的良好生活质量，而有些患者的反应可能只有几个月。不过，大多数患者都不会获得完全缓解[18]。

总之，本病例描述了一只狗的外周血中出现了与多发性骨髓瘤有关的低温球蛋白，这是一种极为罕见的发现。该报告提高了人们对低温球蛋白可能干扰蛋白质测量的认识，以及对简单、经济的血液涂片检查的重要性的认识。

文献来源：Spyropoulou M, Montanes-Sancho I, Gow AG, Bussey S. Cryoglobulinemia Associated With Multiple Myeloma in a Dog Presenting With Epistaxis and Skin Lesions. Vet Med Sci. 2024 Nov;10(6):e70084.

参考文献

[1] Kolopp‐Sarda, M. N. , and Miossec P.. 2022. “Practical Details for the Detection and Interpretation of Cryoglobulins.” Clinical Chemistry 68, no. 2: 282–290.

[2] Kreutzfeldt, N. , and Browne N.. 2023. “Cryoglobulinaemia in a Thoroughbred Gelding With Multicentric Lymphoma.” Equine Veterinary Education 35, no. 4: e283–e289.

[3] Gulli, F. , Santini S. A., Napodano C., et al. 2017. “Cryoglobulin Test and Cryoglobulinemia Hepatitis C‐Virus Related.” Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 9, no. 1: e2017007.

[4] Hurvitz, A. I. , MacEwen E. G., Middaugh C. R., and Litman G. W.. 1977. “Monoclonal Cryoglobulinemia With Macroglobulinemia in a Dog.” Journal of the American Veterinary Medical Association 170, no. 5: 511–513.

[5] Hickford, F. H. , Stokol T., van Gessel Y. A., Randolph J. F., and Schermerhorn T.. 2000. “Monoclonal Immunoglobulin G Cryoglobulinemia and Multiple Myeloma in a Domestic Shorthair Cat.” Journal of the American Veterinary Medical Association 217, no. 7: 1029–1033.

[6] Napodano, C. , Gulli F., Rapaccini G. L., Marino M., and Basile U.. 2021. “Cryoglobulins: Identification, Classification, and Novel Biomarkers of Mysterious Proteins.” Advances in Clinical Chemistry 104: 299–340.

[7] Braund, K. G. , Everett R. M., Bartels J. E., and DeBuysscher E.. 1979. “Neurologic Complications of IgA Multiple Myeloma Associated With Cryoglobulinemia in a Dog.” Journal of the American Veterinary Medical Association 174, no. 12: 1321–1325.

[8] Stickle, J. E. , and Henkel K. A.. 1995. “The Case of the Vanishing Protein.” Veterinary Clinical Pathology 24, no. 2: 68–70.

[9] Traub‐Dargatz, J. , Bertone A., Bennett D., et al. 1985. “Monoclonal Aggregating Immunoglobulin Cryoglobulinaemia in a Horse With Malignant Lymphoma.” Equine Veterinary Journal 17, no. 6: 470–473.

[10] Sabnis, S. G. , Gunson D. E., and Antonovych T. T.. 1984. “Some Unusual Features of Mesangioproliferative Glomerulonephritis in Horses.” Veterinary Pathology 21, no. 6: 574–581.

[11] Maede, Y. , Inaba M., Amano Y., Murase T., Goto I., and Itakura C.. 1991. “Cryoglobulinemia in a Horse.” Journal of Veterinary Medical Science 53, no. 3: 379–383.

[12] Tang, D. H. , Ye Y. S., Wang C. Y., Zheng H., Li Z. L., and Ma K. L.. 2017. “Mixed Cryoglobulinaemia in a Rhesus Macaque (Macaca mulatta).” Journal of Medical Primatology 46, no. 6: 352–355.

[13] Trejo, O. , Ramos‐Casals M., García‐Carrasco M., et al. 2001. “Cryoglobulinemia: Study of Etiologic Factors and Clinical and Immunologic Features in 443 Patients From a Single Center.” Medicine 80, no. 4: 252–262.

[14] Motyckova, G. , and Murali M.. 2011. “Laboratory Testing for Cryoglobulins.” American Journal of Hematology 86, no. 6: 500–502.

[15] Sargur, R. , White P., and Egner W.. 2010. “Cryoglobulin Evaluation: Best Practice?” Annals of Clinical Biochemistry 47, no. 1: 8–16.

[16] Borgatti, A. 2022. “Plasma Cell Tumors.” In Schalm’s Veterinary Hematology, edited by Brooks M. B., Harr K. E., Seelig D. M., Wardrop K. J., and Weiss D. J., 588–598. Hoboken, NJ: Wiley‐Blackwell.

[17] Brown, J. E. , Russell E. B., Moore A. R., Oscos‐Snowball A., Stent A., and Courtman N. F.. 2021. “Hypoglobulinemia in a Dog With Disseminated Plasma Cell Neoplasia: Case Report and Review of the Diagnostic Criteria.” Veterinary Clinical Pathology 50, no. 2: 227–235.

[18] Vail, D . 2020. “Hematopoietic Tumors.” In Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, edited by Vail D. M., Thamm D. H., and Liptak J. M., 688–772. St. Louis, MO: Saunders Elsevier.