 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：10岁 | |
| 性别：雄 | |
| 诊断：心脏淋巴瘤 | |
01 主诉及病史
因咳嗽两周，疑似慢性心衰而转诊。
既往有控制不佳的糖尿病和猫免疫缺陷病毒（FIV）血清阳性。
02 检查
体重5.3千克。全身乏力，皮肤张力下降。直肠温度36.6°C，心率和呼吸频率分别为190次/分和44次/分。听诊心音低钝、肺部啰音，支气管肺泡音增强。
超声心动图显示心包和胸腔积液、左心房明显增大（左心房与主动脉之比为2.08）、左心室同心性肥厚以及左心室游离壁心肌内的多个斑驳、低回声病变（下图）。
进行了治疗性胸腔穿刺术，获得了积液样本。离心前，液体略显混浊，呈稻草色（总固形物2.0 g/dL；有核细胞总数0.28 K/μL）。离心后显示出混合细胞群，其中有小淋巴细胞（约占40%）和大淋巴细胞（约占30%）。除了少量的反应性间皮细胞外，还观察到中性粒细胞、巨噬细胞和浆细胞（分别约占14%、10%和6%）。很少发现有丝分裂（下图）。
胸腔穿刺术后进行了胸部X光片检查，结果显示心脏肿大、弥漫性斑块状肺泡形态和少量双侧胸腔积液（下图）。
由于担心肿瘤性渗出和预后不良，该患者被实施了安乐死。
03 尸检
胸腔大体检查发现胸膜腔及心包腔含有高蛋白渗出性积液（胸膜腔约35 mL，总固形物2.2 g/dL；心包腔约8.5 mL，总固形物6.8 g/dL）。切片上有多个暗红色、沉重、潮湿的肺实质凝聚灶，渗出血清脓性液体，符合肺水肿（下图）。
↑ （D）胸部大体检查显示胸膜（白色箭头）和心包（白色星号）积液，发现暗红色和潮湿的肺实质（箭头）凝聚灶。（E）组织学检查证实肺泡间隙中存在均匀的嗜酸性液体（肺水肿）。
切开心包后，观察到多个淡褐色、柔软至易碎的结节状病灶浸润心外膜表面。心脏重31.6克（占总重量的0.59%）。切开心尖后，结节表现为右心室游离壁（RVFW）、室间隔（IVS）和左心室游离壁的跨壁浸润（下图）。
↑ 心脏横向切片距心尖表面约1.5厘米（B），纵向切片穿过左心室流入道（C）。RVFW、IVS和LVFW中浸润有多个横贯壁、界限清楚、无包膜的淡褐色肿瘤性结节病灶（星号）。Ao，主动脉；IVS，室间隔；LA，左心房；LV，左心室；LVFW，左心室游离壁；RV，右心室。
心肌中浸润的中度多形性圆形细胞构成了高度细胞性肿瘤（下图D）。肿瘤细胞的细胞边界清晰，细胞核与细胞质比例较高。肿瘤细胞较大，大多数细胞核的大小约为红细胞的两倍或以上（下图E）。肿瘤细胞核有一到四个突出的核小体，有中度到明显的异形细胞和异形核。每10个高倍视野有12个有丝分裂。浸润的肌纤维广泛坏死，表现出轻度角化、嗜酸性粒细胞增多和碎裂（下图F）。
↑ (D)心脏组织的HE染色。宽片状的多形性圆形细胞侵蚀左心室前壁心肌。(E)大块肿瘤性淋巴细胞浸润RVFW心肌，每个高倍视野中有多个有丝分裂图形（方框区域）。(F)在IVS内最明显的是大面积的溶解性坏死（N）灶，其典型特征是嗜酸性细胞增多、肿胀和肌纤维碎裂，并混有大量的核碎屑和少量浸润的小淋巴细胞。
间质纤维物质轻度沉积，Masson三色染色证实存在轻度多灶性间质纤维化（下图）。
↑ 左心室心肌。间质内多处出现细小的细胞外纤维胶原（蓝色），符合轻度纤维化。
对受影响心脏的切片进行了常规的CD3和CD20免疫组化（下图G）。在肿瘤细胞群中散布着少量至中等数量的小淋巴细胞，这些细胞对CD3有中等程度的膜免疫反应（下图H）。心脏被成片的CD20强阳性大淋巴细胞侵蚀（下图I）。
↑ 用HE染色（G）并用CD3（H）和CD20（I）免疫标记的大的多形性淋巴细胞侵蚀RVFW的代表性显微照片。
这些发现支持心脏弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断，该疾病导致的心力衰竭是患者出现临床症状的根本原因。
04 讨论
猫充血性心衰（congestive heart failure，CHF）是小动物急诊和转诊中最常见的临床表现之一，原发性心肌病或继发于全身性疾病（如甲亢、全身性高血压、慢性肾功能不全、肢端肥大症）的左心室重塑通常被认为是前驱病因[1]。
肥厚型心肌病是猫最常见的原发性心肌病，约有15%的家猫表现出临床症状[2,3]。然而，在猫超声心动图检查中发现左心室形态异常时，应考虑心肌肥厚和假性肥厚的其他鉴别因素，包括浸润过程和全身容量耗竭[4]。
超声心动图证实本病例存在左心室肥厚和心包积液，临床初步诊断为左心室同心性肥厚失代偿并伴有房颤。由于糖尿病猫患慢性心衰的相对风险较高[5,6]，控制不佳的糖尿病临床病史也被认为是诱因之一。然而，肥厚型心肌病的典型组织学特征（肌纤维肥大/异形、明显的间质纤维化和微血管重塑）并不存在；尸体解剖反而显示出一种跨膜浸润性肿瘤[7]。
心脏肿瘤在猫中很少见，但其中淋巴瘤是最常见的原发性恶性肿瘤[8]。包括淋巴瘤在内的心脏转移瘤更常见于室间隔和左心室游离壁，临床表现取决于心脏内的定位，浸润过程通常会导致心包积液和心力衰竭[9-11]。
该动物在安乐死前几个月的病史中记录有猫免疫缺陷病毒（FIV）血清阳性反应。FIV是一种慢病毒，会导致CD4阳性T细胞逐渐丧失，并引发猫获得性免疫缺陷综合症[12]。与未感染FIV的猫相比，感染FIV的猫更容易患淋巴肿瘤，而淋巴瘤在这些肿瘤中占大多数[12]。
B细胞淋巴瘤在实验性和自然的FIV感染中均有表现，而T细胞和非B/非T细胞淋巴瘤则较少报道[12]。在一组5只动物的病例中，也报道了与FIV介导的心肌炎相关的肥厚性心肌病[13]。
描述猫心脏淋巴瘤的病例报告很少，这是第一例详细描述心脏弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）同时伴有FIV血清阳性的报告[9,11,14,15]。本病例的死后诊断显示，DLBCL广泛累及心脏；然而，这究竟是原发性疾病还是转移性疾病，目前仍无定论，因为在肺、空肠、肾、脑、淋巴结（肠系膜和结肠系膜）和骨髓（股骨）中也发现了组织学上类似的肿瘤病灶。
虽然该动物有FIV感染史，但由于实验室缺乏基于组织的FIV检测方法，因此无法对肿瘤组织中的FIV抗原进行进一步评估。不过，历史血清阳性表明淋巴细胞是由病毒介导的恶性转化。
总之，猫左心室肥厚的鉴别诊断应考虑心脏淋巴瘤和心肌炎，对于超声心动图显示心肌肥厚并有FIV病史的病例，建议进行适当的淋巴瘤分子检测。
文献来源：Johnson J, Melhorn H, Karchemskiy S, Karlin E, Bain P, Rush J, Peterson C. Case report: Diffuse large B-cell lymphoma presenting as congestive heart failure in a cat. Front Vet Sci. 2024 Sep 25;11:1467448.
参考文献
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2.Payne JR, Brodbelt DC, Luis Fuentes V. Cardiomyopathy prevalence in 780 apparently healthy cats in rehoming centres (the CatScan study). J Vet Cardiol. (2015) 17 Suppl 1:S244–257.
3.Kittleson MD, CôtéE. The feline cardiomyopathies: 2. hypertrophic cardiomyopathy. J Feline Med Surg. (2021) 23:1028–51.
4.Sugimoto K, Kawase N, Aoki T, Fujii Y. Effects of dehydration on echocardiographic diastolic parameters in healthy cats. J Vet Sci. (2019) 20:e18.
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