扩张型心肌病（DCM）是犬第二常见的后天性心脏病。该病在普通群体中的发病率为0.5%，纯种犬尤其是大型犬和巨型犬易患该病。杜宾犬、爱尔兰猎狼犬、猎鹿犬、纽芬兰犬和大丹犬的自然病史和DCM发病率均有描述（表1）。其他高危犬种包括葡萄牙水犬、拳师犬和可卡猎犬。
对高风险犬种进行前瞻性筛查后发现，该病的临床前期较长。临床DCM的数量要少得多，而且只是“冰山一角”，因为狗在出现临床DCM之前可能就会死于其他疾病。重要的是要认识到某些犬种的高患病率，因为干预（如全麻）足以导致发展为临床DCM。因此，在麻醉前进行筛查（如果不是紧急情况）是合理的。
在某些犬种中可观察到DCM的特殊表现。拳师犬通常患有严重的室性心律失常。其中一些拳师犬从未出现DCM的特征性超声心动图结果，但左心室扩张的个体预后较差。组织病理学将拳师犬的这种特殊心肌病称为心律失常性右室心肌病（ARVC）。斗牛犬也患有ARVC。杜宾犬、猎鹿犬和大丹犬等其他犬种也可能出现恶性室性心律失常，这可能发生在超声心动图异常之前。筛查DCM的心律失常形式以确定明显的室性心律失常需要24小时动态心电图记录（Holter监测）。
对高危品种进行筛查会发现很大一部分狗患有临床前DCM。晕厥或运动不耐受的病史虽然不是特异性的，但可能表明高危个体中存在DCM。对于患有临床前DCM的犬，体格检查通常不会发现异常，但如果发现心脏杂音、舒张期心音或心律失常，则应优先对其进行筛查。
筛查的目的是避免将患病犬作为繁殖犬。遗憾的是，这种疾病发病较晚，限制了筛查的效果，有些犬在出现可识别的病变之前就进行了繁殖。筛查也会使犬受益，因为早期识别临床前DCM可为控制重要的心律失常和治疗提供机会，从而可延缓发展为充血性心力衰竭（CHF）。经修改的人类分期系统适用于肌瘤性二尖瓣疾病和猫心肌病。表2列出了DCM的类似分期系统。因此，临床前DCM可分为B1期和B2期。
01 DCM的遗传学
长期以来，人们一直认为DCM在某些犬种中的高发病率和这些犬种的血统分析反映出DCM可能存在遗传基础（表3），然而，这方面的研究一直没有进展。即使在一个品种中，也有多个基因或基因位点被牵连，如建模预测的杜宾犬。美国杜宾犬的遗传原因可能与欧洲不同。
02 DCM的筛查
筛查的目的是识别患有临床前或B期（1或2）DCM的个体。体征、体格检查、心脏生物标志物（杜宾犬）和心电图结果可用于识别可能存在风险的犬，因此这些病例可优先进行全面筛查。超声心动图异常发生在慢性心力衰竭之前，因此超声心动图检查在筛查过程中尤为重要。
要检测高风险犬种的心律失常，Holter监测优于标准心电图，但心室异位的数量和严重程度可能存在显著的日间差异（在拳师犬中有报道）。由于DCM是一种后天性疾病，通常发病较晚，因此这些筛查应从3-4岁开始，最好每1-2年重复一次。
03 心电图
心律失常是临床前DCM的常见特征，检查发现心律失常时应及时进行六导联心电图检查。房颤在患有DCM的犬中很常见，但在临床前DCM犬中，房颤的速度通常很慢，而且可能先于超声心动图异常（“单独”房颤）。大多数病例的心电图诊断都很简单（图1），间歇性房颤很少见（图2）。
室性心律失常的检测更具挑战性，通常需要动态心电图来提高灵敏度。但如果在5分钟的心电图上检测到一个以上的室性早搏（VPC），则高度提示在24小时Holter上会发现>100个VPC。大多数犬种的DCM主要影响左心室，而在患有ARVC的拳师犬中，VPC起源于右心室，因此形态各异（图3和图4）。
04 Holter监测
在以下情况下，获得高质量的24小时动态心电图记录尤为重要：
- 临床表现，如易感犬种中的发作性乏力或晕厥，即使临床检查无异常且患者在就诊时已完全康复。
- 在临床检查中发现心律失常，即使只是偶尔出现早搏，其余检查也无异常。
- 筛查有心律失常型DCM风险的犬种（杜宾犬、大丹犬、猎鹿犬）或ARVC（拳师犬）。
- 如果发现房颤，Holter监测可提供有关最小、最大和平均心室率的信息。较快的心率会导致心肌功能恶化，平均心率大于125 bpm与较差的预后有关。偶尔会发现阵发性房颤（图2）。
Holter监测可检测到许多健康犬的单个VPC，但通常它们在24小时内的VPC小于50。一般认为，诊断杜宾犬DCM的特定标准是24小时内>300次VPC，或一年内连续两次Holter记录到24小时内50-300次VPC。
对于患有ARVC的拳师犬，24小时内100-300次VPC将被视为可疑，如果有证据表明情况复杂或24小时内>300次VPC，则受影响的可能性会增加。重要的是要考虑到，有报告称拳师犬的VPC数量日变化率高达85%。室性心律失常的复杂程度可按表4中的建议进行分级。
在有指征的情况下，Holter监测通常作为转诊诊断检查的一部分，但在初级保健实践中，也可以使用Holter租赁来进行Holter监测。
05 胸部放射线检查
胸部放射成像技术已广泛应用，但目前在DCM筛查中尚未发挥作用。目前还没有识别临床前DCM的特定临界值。不过，当狗出现CHF征兆时，为个体建立放射基线进行比较可能会很有用。
06 超声心动图
DCM的定义是在没有异常负荷的情况下出现左心室扩张和收缩功能障碍。超声心动图能敏感地检测出这两种情况，并能同时排除可能影响心肌的其他心脏疾病。通过超声心动图检查发现左心室收缩末期和舒张末期心腔尺寸增大，即可诊断收缩功能受损和扩张（图5）。
根据辛普森圆盘法（SMOD）得出的左心室容积对于检测左心室收缩末期或舒张末期容积的增加（图6）非常重要，这分别与收缩功能受损和扩张相对应。
有助于诊断收缩功能障碍的其他参数包括M模式得出的分折缩短率和SMOD得出的左心室射血分数。E点至室间隔分离度（EPSS）增加也是一个额外的参数（图7）。
如果M模式分数缩短率低于20%-25%，SMOD导出的左心室射血分数低于40%，则一般认为收缩功能异常。在诊断DCM时，舒张期和收缩期左心室扩张的程度比收缩功能本身的参数（如分数缩短率或SMOD射血分数）更重要，因此左心室腔量化非常重要。然而，获得分数缩短率的技术难度较低，可用于初级医疗实践中的应急或对患者进行分层，以便进行详细的超声心动图评估。临床前DCM的诊断有明确的超声心动图标准，并有多个品种特异性参考区间（表5）。
在非特异性犬种的情况下，可根据与体重直接相关的犬种特异性参考区间或根据异速比研究对扩张进行量化（表6）。不过，筛查可能会在参考范围之间的灰色区域发现“模棱两可”的犬，这些犬需要进行连续监测。
识别具有特征性超声心动图异常的犬是关键，因为这对预后具有重要意义，医疗干预可降低进展为慢性心力衰竭的速度。在某些犬种（尤其是拳师犬和杜宾犬）中，室性心律失常可能是其心肌病的唯一或最早表现，因此超声心动图筛查对这些病例的作用可能较小。
07 心脏生物标志物
已对N端前B型利钠肽（NT-proBNP）或心肌肌钙蛋白I（cTnI）等生物标记物进行了研究，这些标记物可能有助于进一步筛选出需要进行全面筛查的病例，但并不是所有品种都有特定的临界值。
这些都是市场上可买到的心肌细胞损伤（cTnI）或心肌壁应力（NT-proBNP）增加的血液标记物。有许多cTnI检测方法可供选择，因此不能交替使用临界值。NT-proBNP具有物种特异性，IDEXX目前正在运行最新的第二代检测方法。
与其他心脏病一样，生物标志物值对DCM的预后也有重要意义。在大丹犬和杜宾犬中，较高的cTnI与心脏性猝死有关。不同的检测方法和不同的犬种有不同的临界值用于筛查。这两种生物标志物在早期左心室扩张时的检测效果均优于心律失常且不符合超声心动图标准的DCM。在杜宾犬中，第二代NT-proBNP和高灵敏度cTnI（hs-cTnI）检测法的灵敏度和特异性均有报道（表7）。
这些检测可作为其他筛查检测的补充。例如，将NT-proBNP与24小时Holter结合使用可提高DCM检测的灵敏度（94.5%）和特异性（87.8%）。NT-proBNP和cTnI已被证明能够检测出不典型病例，如在超声或Holter发生变化之前就已患有临床前DCM的狗，这增加了它们的实用性。
生物标志物筛查对识别患有临床前DCM的狗很有吸引力，因为简单的血液检测既省钱又省时。但这些生物标志物并不能独立诊断，其作用是确定患者接受超声心动图检查和Holter监测的优先次序。
重要的是，这些生物标志物还会受到全身性疾病的影响。尽管有这一局限性，但对于高危人群，如果cTnI或NT-proBNP升高超过实验室参考区间，或超过特定品种和检测方法的参考区间（如有），则应及时进行全面的DCM筛查。
08 临床前DCM的治疗
通过超声心动图检查发现患有临床前DCM的狗可能会从治疗中受益。
1. 匹莫苯丹
一项针对符合临床前DCM超声心动图标准的杜宾犬进行的前瞻性、多中心、随机、安慰剂对照双盲研究显示，匹莫苯丹可将无症状期延长中位数277天，从而推迟心房颤动或心脏性猝死的发生。在使用匹莫苯丹治疗临床前DCM、房颤或两者兼有的爱尔兰猎狼犬时，也有类似的发现。在临床实践中，这被推断为建议对所有临床前DCM患者进行治疗。
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂
对于无症状左心室功能障碍患者，血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂可延缓慢性心力衰竭的进展。有证据支持在慢性心力衰竭犬中使用ACE抑制剂。但没有证据表明ACE抑制剂单独使用或与醛固酮拮抗剂（螺内酯）联合使用可以延缓临床前肌瘤性二尖瓣病的慢性心力衰竭发病。
目前尚未对ACE抑制剂或螺内酯在临床前DCM中的作用进行前瞻性研究。尽管一项回顾性研究表明ACE抑制剂可延缓慢性心力衰竭的进展，但目前在临床实践中并未广泛推荐使用。目前尚不清楚ACE抑制剂和/或螺内酯与匹莫苯丹联用是否会给临床前DCM带来额外的益处，但如果没有成本限制，可以考虑联用。
3. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂常用于DCM患者。在一项小型的短期研究中，卡维地洛对患有稳定型DCM的犬并无益处。许多患有DCM的狗根本无法耐受β受体阻滞剂，因此目前不建议使用这种药物。
09 心律失常的处理
心律失常在DCM中很常见，甚至在出现超声心动图异常或慢性心力衰竭之前就可能在临床中发现。
1. 室性心律失常
室性心律失常（ARVC）对杜宾犬和拳师犬尤为重要，但非杜宾犬和拳师犬独有。它们可能会出现临床症状，也可能在筛查时被发现。其他具有临床前DCM的犬种也可能出现恶性室性心律失常，例如大丹犬和猎鹿犬。还应考虑到室性心律失常可能与其他系统疾病有关，需要排除这些疾病。检测到心室逸出复律或心率<160 bpm的加速性特发性室性心律并不能支持DCM的诊断。
除了量化VPC的频率外，Holter监测还可以评估心律失常的复杂性，这对于指导治疗尤为重要。尚未证明VPC总数会增加猝死风险。而耦合间期大于260 bpm已被证明有助于预测杜宾犬的心脏性猝死。对于血流动力学意义重大的室性心律失常，或被认为有未来猝死或晕厥风险的室性心律失常（如快速耦合间期>180 bpm），应进行抗心律失常治疗（将在第二部分中介绍）。
然而，必须强调的是，尽管抗心律失常药物可以控制室性异位，但没有证据表明它们可以降低猝死风险。请注意，所有抗心律失常药物都有可能导致心律失常，因此建议寻求专家建议。因此，建议在服药两到三周后（或任何剂量变化后）重复Holter监测以评估疗效。
2. 房颤
房颤是心房大小（以及其他因素）的一个参考指标，因此巨型犬可能在没有潜在病变的情况下出现房颤（“单发房颤”）。由于房颤的心率可能与正常窦性心率相似，因此很难从临床检查中发现，但房颤的特点是心律不规则，脉搏质量不稳定。
尽管这类病例不会表现出犬房颤时通常会出现的混乱、快速的快速心律失常，但平均心率可能高于正常值，因此可能需要控制心率。值得注意的是，与心脏疾病类似的窦性心律犬相比，房颤犬的猝死风险更高。
在大多数情况下，心脏复苏并不是目的，但可以使用药物减缓房室结的传导速度，以抑制心室对颤动波的反应（将在第二部分介绍）。对治疗的反应通常基于24小时内Holter导出的平均心率。
据报道，房颤犬的平均心率大于125 bpm会对预后不利，因此心率控制的目的是使平均心率小于这一临界值，最好小于100 bpm，以反映犬普遍接受的正常范围（65-90 bpm）的上限。
对于无法接受Holter监测的患者，诊室内心率可为预测快速房颤患者（平均心率>140 bpm）提供粗略指导。一般来说，诊所内心率会高估24小时平均心率，诊室内心率>155 bpm则表明平均心率>140 bpm，从而使临床医生能够对可能受益于抗心律失常治疗的病例进行分层。
10 总结
需要确定DCM的临床前期，以便优化疾病管理、延缓疾病进展并将犬从育种池中淘汰。实现这一目标的最佳方法是超声心动图和24小时动态心电图记录（Holter监测）。
基因检测和心脏生物标志物可提供更多信息，但不能单独用于筛查高风险犬。在不确定的病例中，需要进行连续监测以筛查病情进展，但如果超声心动图显示收缩功能受损和/或扩张，则应尽早使用匹莫苯丹联合或不联合ACE抑制剂进行治疗，以延缓进展为慢性心力衰竭。
如果发现血液动力学意义上的心律失常或快速性心律失常，可能会增加心肌衰竭的恶化速度，则应使用抗心律失常药物进行治疗。因此，积极筛查对狗的个体和繁殖群体都有好处。
参考文献：Davis, W., Crosland, A. and Dukes-McEwan, J. (2024), Canine dilated cardiomyopathy. Part 1: screening, diagnosis and management of preclinical DCM. In Practice, 46: 473-484.