| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：卡斯罗犬 |
| 年龄：2岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：脉络丛肿瘤 | |
01 主诉及病史
一周前出现进行性行动不便、后肢本体感觉共济失调并伴有脊柱疼痛。
02 检查
神经系统检查显示，患者精神状态正常，后肢呈宽大站立姿势，活动性截瘫明显，后肢出现本体感觉共济失调，姿势反应（爪子放置和跳跃）延迟，脊髓反射正常。
由于患者性情猛烈，无法对其胸肢的姿势反应和脊髓反射进行可靠的评估。颅神经评估结果无异常。触诊头部和椎体多处时发现不适。神经解剖学定位为T3-L3脊髓节段异常。
脊柱MRI显示，在L4-L5和L7-S椎间盘间隙有两个界限清楚、非侵入性、圆形至卵圆形的硬膜外占位性病变，直径分别为1.2×0.8 cm和0.3 cm。与脊髓实质相比，病变在T2w图像中呈明显高密度，在T1w图像中呈等密度至高密度。病变造成脊髓和马尾脊神经压迫，考虑为硬膜内-髓外肿瘤（下图A-C）。在C7椎体水平有一个类似的硬膜内-髓外占位病变，直径为1.2 cm（下图D-I）。
头部MRI显示，第四脑室尾部左侧有一个圆形至卵圆形的脑室内占位性病变，病变延伸至左侧脑室孔，直径为1.8×1.6 cm。与灰质相比，病变在T2w和T2w FLAIR图像中呈高密度，在T1w图像中呈等密度至高密度。病变对小脑和延髓造成中度压迫。在第四脑室的右侧尾部可以观察到一个类似但较小的病灶，延伸至右侧脑室孔（下图）。上述病变均呈明显的对比增强。
03 治疗
由于预后不良和目前生活质量较差，主人选择了安乐死。
04 尸检
大脑左侧有一个直径最大为1 cm的略不规则、柔软的灰色肿块，位于硬脑膜下方，似乎在左外侧孔水平与脑膜分离。该病变压迫了左外侧孔水平的延髓（下图A）。在右侧孔水平也发现了一个类似的占位性病变，但较小。
C7椎体脊髓硬膜下有一个2 cm长的灰色软肿块，导致几乎整个脊髓向左侧背外侧移位。脊髓受到严重压迫（下图B）。在L4-L5椎间盘间隙水平，一个类似的肿块在腹侧和左侧压迫脊髓。在L7-S1椎间盘间隙处，另一个类似的肿块移位了马尾神经，但没有侵犯脊神经。
延髓左侧有一个部分包裹、多处浸润、中度细胞性的肿瘤性肿块，起源于该侧第四脑室的脉络丛。虽然死后人工痕迹影响了组织结构的保存，但乳头状形态仍然清晰可见。乳头状形态几乎为单层的，由纤维血管基质支撑，细胞核小且低色素。浸润区细胞核较大，且呈粗条纹状。此外，几乎没有异形细胞和异形核，很少观察到有丝分裂。肿块压迫邻近的延髓，邻近的小脑叶有多灶性嗜酸性粒细胞增多（坏死）。在延髓右侧发现了一个更小的类似肿块（下图）。
脊髓蛛网膜下腔的病变完全相同，组织学检查也显示出相同的硬膜下肿瘤性增生。细胞还形成了更坚实的区域，缺乏支持基质，并出现多灶性坏死。有丝分裂很少。腹侧脊髓动脉出现纤维素性坏死，尤其是在腹侧脊髓束区域，有广泛的空泡化和散布的球形物，硬脑膜呈局灶性骨化。
从形态学上看，肿瘤最符合原发性第四脑室脉络丛乳头状瘤（CPP-I级），CSF滴状转移至脑室（CPP-I级）和脊柱蛛网膜下腔（aCPP-II级）。
05 讨论
脉络丛位于侧脑室、第三脑室和第四脑室，由改良的上皮细胞和峡部血管增生形成，这些细胞参与脑脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）进入脑室的被动和主动分泌[1]。脉络丛肿瘤（Choroid plexus tumor，CPT）约占犬中枢神经系统肿瘤的7-10%，46%的CPT会影响第四脑室[2-4]。由于其组织学与人类相似，CPT通常根据WHO的中枢神经系统肿瘤分类系统进行分级[3,5-7]。
WHO将CPT分为三个等级：脉络丛乳头状瘤（CPP，I级）、非典型CPP（aCPP，II级）和脉络丛癌（CPC，III级）[3,5-7]。CPP和aCPP的鉴别基于组织学特征，如有丝分裂增多、细胞增多、核不典型和乳头状形态消失等[5-9]。临床上，CPP和CPC的鉴别涉及CSF分析和MRI特征[2,4,5,8,10]。CSF总蛋白浓度超过80 mg/L和MRI出现CSF滴状转移灶强烈提示CPC[4]。
CSF滴状转移灶是指原发性中枢神经系统肿瘤随CSF向中枢神经系统的蛛网膜下腔和脑室扩散[4,11,12]。在人类医学中，也有继发于CPP的CSF滴状转移的报道，但很少见[13,14]。在兽医文献中，有两篇关于脊髓CPP的病例报告，但未发现原发性CPP[15,16]。仅有两篇报告称在尸检时发现了继发于CPP的单个蛛网膜下腔小转移瘤[4,7]。在这两份报告中，均未观察到MRI显示的转移灶，表明存在继发于CPP的CSF滴状转移灶[4,7]。
目前，兽医文献中还没有证据表明组织学确诊的CPP会导致MRI表现为脑室和脊髓出现CSF滴状转移。本病例报告首次从临床、MRI和组织学角度描述了一只年轻成年犬的原发性CPP以及扩散至脑室和脊柱蛛网膜下腔的CSF滴状转移。
根据一项对56例犬CPT病例的回顾性研究，在MRI上发现扩散到脑室和脊髓蛛网膜下腔的CSF滴状转移是临床上鉴别CPP和CPC的可靠方法[4]。CPP不会出现蛛网膜下腔转移，而 33%的CPC在MRI上发现了蛛网膜下腔转移[4]。但作者报告说，有一名CPP出现了蛛网膜下腔转移，作者没有提供关于转移瘤位置的进一步信息，也没有报告CPP组有任何MRI转移的证据，可以怀疑转移性肿块只是在尸检时偶然发现的。
迄今为止，仅有两例犬的病例报告在MRI上记录了经组织学证实的脊髓蛛网膜下腔CPP[15,17]。在第一份关于脊髓蛛网膜下腔癌手术切除后长期疗效的病例报告中，作者的首次MRI主要用于检查T3-L3脊髓病变[17]。作者发现了硬膜内-髓外间隙占位病变，并对其进行了手术切除和组织学分析。组织学特征与脉络丛乳头状瘤一致。术后4个月再次进行MRI检查，未发现局部复发。然而与最初的MRI相比，发现了一个影响右侧孔的占位性病变，与CPT一致。由于没有颅内体征，因此没有进行进一步检查。患者在术后25个月因颅内体征恶化和癫痫发作而死亡。没有进行尸检以确认疑似的CPT。
在第二份报告中，作者认为患者没有出现颅内体征，因此没有进行头部MRI检查，而脊柱MRI中发现并经手术剥离的脊髓CPP疑似异位来源[15]。然而，正如本病例报告和另一篇关于播散性CPC的病例报告所强调的，没有颅内体征并不能排除没有颅内病变[27]。一些学者建议对疑似CPT病例进行脊髓MRI检查，因为19%的CPC死后有脊髓转移的证据[4]。相反，本病例报告和兽医文献中发表的另外两篇病例报告应提醒临床医生，CPP患者可能不会出现颅内临床症状。对于出现多灶性硬膜内-髓外间隙占位性病变的犬，应进行包括整个中枢神经系统在内的全面而广泛的MRI检查。
本病例报告的不足之处在于没有对CSF进行分析。CSF中的总蛋白浓度被描述为犬死前区分CPC和CPP的标准[4]。CSF中总蛋白浓度升高至80 mg/L以上与CPC诊断一致[4]。本病例报告的另一个局限性是，尸体解剖和组织学检查是在安乐死和福尔马林固定两天后进行的，这可能会造成尸体解剖和/或组织学伪影。
综上，本病例报告首次描述了一只年轻成年犬原发性脑室CPP的临床、MRI和组织学特征，以及扩散到脑室和脊柱蛛网膜下腔的CSF滴状转移。本病例报告应提醒临床医生，没有颅内体征并不能排除没有颅内病变的可能性，并强调了对整个中枢神经系统进行高级成像的重要性，以便为狗主人提供病变的全面情况，即使是疑似原发性良性肿瘤。
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