 | 品种：八哥犬 |
| 年龄：6岁 | |
| 性别：雌 | |
| 诊断：鼻腔狭窄 | |
01 主诉及病史
2天前因打架遭受了面部创伤。
受伤当天被送到当地诊所。对上唇黏膜伤口进行了一期缝合，并开具了止痛药和抗生素。但呼吸时持续存在响声，因此被转诊治疗。
02 检查
体重9.7公斤，体况评分7/9。生命体征正常，没有呼吸窘迫迹象。全血细胞计数和血生化参数无明显变化。
观察到鼻部不对称，右鼻梁和右上唇组织明显肿胀（下图）。右上唇有一个全层2 cm的撕裂伤，向鼻背部延伸。在初次修复部位发现了位于犬齿（104）后部的口鼻瘘。由于空气通过口鼻瘘管，在闭嘴呼气期间，整个鼻部都会向背腹方向移动。鼻孔轻度狭窄，切牙（102和103）明显不稳定。
↑（AB）观察到上颌前鼻不对称，鼻梁和嘴唇右侧软组织明显肿胀。右上唇撕脱和缺损（白色箭头）。
头部CT确认右鼻骨和上颌骨上方的软组织结构撕裂，并伴有口鼻瘘（下图）。鼻软骨左腹外侧偏斜，无颅骨骨折或鼻狭窄。与主人讨论了面部软组织重建手术以闭合口鼻瘘并重建鼻腔。
↑（A-C）首次就诊时的CT符合右上颌骨软组织撕脱、犬齿后部口鼻瘘（白色箭头）和鼻软骨左腹外侧偏斜（虚线圆圈），鼻腔通道完整。
03 第一次手术
手术在全麻下进行。术前镇痛采用美沙酮静脉注射（0.3 mg/kg）、芬太尼恒速输注（0.2 mg/kg/min）和布比卡因（每侧0.25 mg）眶下阻滞。
将无菌棉棒放置在每个鼻道中，以确认通畅。移除之前的口腔黏膜缝线后，发现右上颌颊黏膜从上颌牙龈撕下约2 cm长，导致口鼻瘘（下图C）。使用刀片对上颌黏膜和牙龈、嘴唇和鼻边缘进行了清创。使用缝线对唇和上颌黏膜的深层进行对位，然后使用缝线对口腔黏膜进行对位。使用缝线将外部皮肤对齐（下图F）。将双侧鼻内支架（12 Fr，长3 cm）穿入每个鼻孔。支架从鼻孔伸出约2 cm，横向弯曲，固定在嘴唇上（下图D）。经过重建手术和支架置入后，鼻软骨的左侧偏斜在视觉上有所改善。拔除两颗不稳定的切牙（102和103）。
↑ （C）右上颌颊粘膜从上颌牙龈撕下2 cm，形成口鼻瘘（黑色箭头）。（DE）用缝线将鼻内支架固定在嘴唇上，并在术后两天取出。（F）口腔重建后。
住院期间，呼吸声音减小，呼吸频率正常，没有鼻涕。上颌肿胀完全消退。术后2天出院。出院前取出鼻支架，无并发症（上图E）。进行疼痛管理（卡洛芬2 mg/kg，q12h，3天；加巴喷丁10 mg/kg，q8h，7天）、抗生素（阿莫西林和克拉维酸12.5 mg/kg，q12h，5天）和佩戴伊丽莎白项圈。
04 第二次手术
出院后7天，因部分上呼吸道阻塞导致呼吸困难而被送往医院，睡觉时出现了呼吸发声。检查发现双侧粘液脓性鼻涕。上唇和口内手术部位清洁，无发热、肿胀、裂开或疼痛。缝线到位。喉部检查显示软腭轻度伸长，没有喉部塌陷迹象。
CT新发现鼻软骨后端的鼻腔双侧局灶性狭窄（下图）。虽然鼻软骨仍然偏斜，但与上次CT相比有所改善。建议对鼻腔狭窄进行球囊扩张，并进行鼻整形术，以解决轻度鼻腔狭窄问题，从而改善气流。
↑（D-F）第二次CT显示，在鼻软骨后端（白色箭头），鼻腔中部局灶性狭窄，腹外侧偏斜相对改善。
全麻下使用改良的Trader技术，使用激光切除鼻背外侧软骨。将一根5 Fr红色橡胶导管通过导丝逆行引入鼻道。在移除导管后，将6、7和8 mm食管球囊导管连续推进到金属丝上。用50%碘海醇和50%生理盐水溶液将气球充气至10个大气压（下图）。然后用荧光镜图像评估气道的通畅性。两条鼻道最大扩张至6 mm。为了减少术后肿胀，术中静脉注射0.2 mg/kg地塞米松磷酸钠。
↑（G-I）将食管球囊导管推进鼻腔，并在荧光镜引导下充气至10个大气压。可见局灶性鼻狭窄（黑色箭头）。
术后情况稳定，主要通过鼻子呼吸，鼻孔气流良好。出院前，用球囊导管确认了鼻腔通畅，未发现鼻腔回缩。
术后4天出院，出院时服用抗炎药（泼尼松，采用4周减量方案，从每12小时1 mg/kg减至每隔一天0.25 mg/kg）、质子泵抑制剂（奥美拉唑，q12h，PO，1 mg/kg）和抗生素（阿莫西林和克拉维酸，q12h，PO，12.5 mg/kg，7天）。1周后，拆除了上唇外缝合线。
05 第三次手术
第二次术后8周，发现鼻子明显拉长和下垂（下图）。自手术以来，进食时呼吸困难、饮水后打喷嚏和阻塞性睡眠呼吸暂停逐渐进展。检查发现鼻子向右侧和腹侧偏斜，未观察到鼻分泌物。在吸气过程中，观察到鼻腔发生动态堵塞，导致吸气发声。鼻梁不稳定，没有韧带支撑，鼻梁上有轻微的压力就很容易堵塞。计划对鼻软骨进行重新对齐和稳定，同时对鼻腔进行球囊扩张，以确保气道通畅。
↑（A）外伤事件发生10周后，观察到鼻子明显拉长和下垂。
全麻下进行鼻腔球囊扩张，两条鼻道最大扩张至4 mm。放置橡胶导管。在上颌骨后侧的鼻梁上横向切开一个约4 cm长的全层皮肤切口。用刀片切除约1.0 cm宽的皮肤褶皱，以缩短鼻背皮肤。用Steinman针（0.028英寸）在鼻骨的头端边缘创建3个彼此平行的等距孔。将不可吸收单丝缝线（2–0）穿过每个孔，并通过鼻背外侧软骨头端固定，作为3条（一条背侧和两条外侧）鼻韧带的假体。通过调整缝线的角度和张力来稳定鼻腔（下图）。
↑（A）视觉上细长下垂的鼻子。（B）在上颌骨后侧的鼻梁上横向切开约4 cm的全层皮肤切口。切除约1.0 cm宽的皮肤褶皱以缩短鼻背。（C）创建了3个彼此平行的等距孔。缝线穿过每个孔，并以间断的垂直褥式缝合模式通过鼻背外侧软骨进行头侧锚定，作为3条鼻韧带的假体。（DE）通过调整缝线的角度和张力来稳定鼻腔。（F）放置双侧鼻内支架以保持对齐并防止狭窄。
移除红色橡胶导管，并在荧光透视下使用球囊导管的对比度确认鼻腔通道的对齐情况有所改善。鼻梁上的皮肤切口用单丝可吸收缝线（3-0）皮内缝合。为了保持对齐并防止狭窄，放置双侧鼻内支架，使用最大直径的支架（右：8-Fr红色橡胶导管，长6 cm，左：#10-Fr Foley导管，长6 cm）（下图）。
↑（BC）手术后，鼻部长度比术前明显缩短。（D）对鼻内支架表现出良好的耐受性。
术后住院4天，临床症状明显改善。与术前外观相比，鼻部长度明显缩短。对支架表现出良好的耐受性。支架每天抽吸四次，并记录最小的排出量。未观察到并发症。支架置入4周后取出。
06 预后
最后一次手术后8个月，两个鼻孔的气流正常，睡眠呼吸暂停、进食时呼吸困难和饮水后打喷嚏症状完全消失。
最后一次手术后约2年，死于严重的支气管炎。直到去世，这只狗都能很好地耐受运动，即使在睡眠中也能保持正常的呼吸，没有打鼾。
07 讨论
鼻腔狭窄可分为先天性或后天性，前者在短头犬种中普遍存在，与狭窄的鼻孔、异常的鼻甲和粘液囊肿有关[1-3]。后天性鼻腔狭窄通常与炎症性疾病引起的异常组织增厚有关，如上呼吸道感染、肿瘤等占位性病变、鼻血管病，继发于导致狭窄或解除狭窄的手术干预、呕吐或胃肠反流，或由于创伤[4-10]。
临床症状源于因缺乏鼻腔气流导致的上呼吸道阻塞，导致吸气困难和喘鸣、张口呼吸、呕吐、打喷嚏、睡眠呼吸障碍或阻塞性睡眠呼吸暂停、不耐热和慢性鼻分泌物。因此，治疗的重点是恢复鼻腔的气流，同时尽量减少狭窄。改善鼻腔内气流的措施包括鼻整形术[2,3]、鼻甲切除术[1]、手术切除[6]、狭窄区域的球囊扩张[7-9]以及在病变处放置鼻内支架[6-8,10,11]。
鼻腔狭窄的外科治疗旨在恢复鼻腔内的气流。技术的选择取决于狭窄的位置和潜在的病变。鼻整形术和鼻甲切除术通常用于治疗狭窄的鼻孔和异常的鼻甲，作为短头犬阻塞性气道综合征（BOAS）手术治疗的一部分[1-4]。
在本病例中，狗在创伤前的面部构造没有症状，CT成像上没有发现异常的鼻甲，因此鼻整形术被推迟到第二次手术。电子鼻镜是记录和可视化鼻腔通道的一种有益的成像方式。韧带修复直到最后一次手术才得到解决，主要基于第二次的CT结果。在第二次就诊时，最初的重建手术改善了鼻腹外侧偏斜，因此上呼吸道阻塞的临床症状归因于新发现的鼻腔狭窄。
在最后一次就诊时，上呼吸道阻塞的临床症状与因鼻腔内压力过大导致上呼吸道阻塞而出现BOAS的狗相似[1,4]。然而，由于鼻软骨缺乏韧带支撑，鼻腔内的这种巨大负压导致鼻梁动态塌陷。在狗身上，3条鼻韧带由单侧鼻背韧带和成对的侧鼻韧带组成。在吸气过程中，无支撑的鼻褶皮肤动态塌陷，导致上呼吸道阻塞。
考虑到八哥犬头骨的形态特征，在鼻骨中创建锚定点进行韧带修复最初被认为具有挑战性。然而，联合鼻皱褶切除和韧带重建解决了狗反复出现的临床症状，因此被认为对成功修复最为重要。
因此，如果由于创伤导致鼻韧带丢失，导致鼻子伸长和偏斜，建议考虑切除过多的鼻皱褶组织，同时进行韧带修复，作为预防继发性偏斜和随后上气道狭窄的措施。既往有2份病例报告中描述了使用鼻内支架置入术治疗鼻腔狭窄。放置临时硅胶鼻内支架，以防止患有鼻部糜烂性和溃疡性血管病的狗出现异常瘢痕和鼻腔狭窄[10]。临时硅胶鼻内支架也被用于恢复因上颌手术后继发的鼻腔狭窄[11]。
第一次术后，本病例中的狗使用了两次鼻内支架，以确保鼻道对齐并防止狭窄；尽管进行了支架置入术，仍出现了鼻腔狭窄。这被认为是由于初始支架应用的持续时间有限，导致狭窄发展，以及鼻腔中部存在过多的软组织，导致动态塌陷。与之前的报告类似，本病例在放置支架后4周内表现出良好的耐受性，长期放置后没有临床症状复发。
总之，对于一只经历了创伤性鼻撕脱伤的短头犬，采用球囊扩张、鼻内支架、切除多余的鼻皱褶和重建韧带的联合方法取得了良好的效果。球囊扩张是一种治疗鼻腔狭窄的微创治疗选择，显示出较好的疗效，但在BOAS的背景下，可能需要额外手术来解决短头犬的鼻褶皱过长和相关疾病。建议在术后保持鼻内支架数周，以限制狭窄进展。
文献来源：Saitoh Y, Darveshi BRM, Owen TJ. Surgical treatment of traumatic nasal avulsion in a brachycephalic dog. Vet Surg. 2024 Nov;53(8):1469-1476.
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