01 定义/概述
急腹症是一种急症，其特点是急性病史以及体格检查发现腹部紧张、疼痛。可能由危及生命的疾病引起。
02 病因/发病机制
- 腹痛与内脏器官膨胀、炎症、肠系膜或腹膜牵引或缺血有关。
- 腹部内脏神经支配稀疏，通常需要弥漫性受累才能引起疼痛；肠壁粘膜下-肌层也存在神经末梢。
- 任何导致液体或气体膨胀的过程（如肠梗阻、胃扩张-胀气、回肠炎）都可能产生疼痛。
- 炎症会释放直接刺激神经末梢的血管活性物质，从而产生腹痛。
- 腹膜上的许多神经对弥漫性炎症反应很敏感。
1. 受影响的系统
受影响的系统取决于疼痛和潜在疾病的严重程度。
- 行为：颤抖、不合群、发声、嗜睡、抑郁和异常姿势变化，如祈祷姿势以获得舒适感。
- 心血管：严重炎症、缺血、全身炎症反应综合征（SIRS）和败血症可能导致急性循环衰竭（休克）。心动过速或其他心律失常可能会影响毛细血管再充盈时间和粘膜颜色。疼痛本身也可能导致心律失常。
- 胃肠道：呕吐、腹泻、食欲不振、功能性回肠梗阻；胰腺炎、坏死和脓肿可能导致前腹痛、呕吐和回肠梗阻。
- 肝胆：胆道阻塞（包括胰腺炎）和胆汁性腹膜炎导致的肝外胆汁淤积性黄疸。
- 肾脏/泌尿系统：氮质血症可由肾前原因（脱水、低血容量和休克）、肾性原因（急性肾盂肾炎和急性肾损伤）和肾后原因（膀胱破裂引起的尿道梗阻和尿腹膜）引起。
- 呼吸系统：疼痛或代谢紊乱导致呼吸频率增加。
03 病史
- 猫和狗（狗更常见，但猫腹痛的鉴别具有挑战性）。
- 幼年动物发生外伤、肠套叠以及饮食和感染相关疾病的几率较高；老年动物发生恶性肿瘤的几率较高。
- 公猫和公狗患尿道梗阻的风险较高。
- 雄性大麦町犬由于尿路结石的发病率较高，因此患尿道梗阻的风险尤其高。
- 存在胰腺萎缩的德国牧羊犬患肠系膜扭转的风险较高。
- 使用皮质类固醇和非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗的患者发生胃肠道溃疡和穿孔的风险较高。
1. 风险因素
- 接受过NSAID或皮质类固醇治疗：胃、十二指肠或结肠溃疡。
- 摄入垃圾或饮食不当：胰腺炎或肠梗阻。
- 摄入异物：肠梗阻。
- 腹部外伤：空腔脏器破裂。
- 疝气：肠梗阻/绞窄。
2. 病史发现
- 颤抖、不愿活动、不合群、呕吐、腹泻、发声和异常姿势（蜷缩或祈祷姿势）：主人可能会注意到这些症状。
- 仔细询问主人以确定是哪个系统受到了影响，如吐血并伴有NSAID治疗史表明是消化道粘膜受损。
04 临床表现
- 异常情况包括腹痛、腹部肌肉紧张、腹腔器官充气或积液、腹部肿块、腹水、发热或低体温、心动过速和呼吸过速。
- 一旦确认腹痛，应尝试将疼痛定位在前腹部、中腹部或后腹部。
- 进行直肠检查，评估结肠、盆腔骨骼、尿道和前列腺，以及是否有血便、鲜血或粘液。
- 通过仔细触诊肾脏、腰下肌肉、胸腰椎和腰椎，排除引起疼痛的腹腔外原因。
- 与椎间盘疾病相关的疼痛通常会引起腹部牵涉痛，并经常被误认为是真正的腹痛。肾区疼痛可能与肾盂肾炎有关。
05 鉴别诊断
- 肾脏相关性疼痛、腹膜后疼痛、脊柱或脊柱旁疼痛以及引起弥漫性肌肉疼痛的疾病可能会存在腹痛；仔细询问病史和体格检查对于找出相应的问题至关重要。
- 犬细小病毒性肠炎的表现可能与肠梗阻相似；粪便犬细小病毒抗原检测和全血细胞计数（白细胞减少）有助于鉴别。
1. 胃肠道
- 胃：胃炎、溃疡、穿孔、异物、胃扩张-扭转。
- 肠：梗阻（异物、肠套叠、疝气）、肠炎、溃疡、穿孔。
- 梗阻、溃疡、钝器或穿透性外伤导致破裂，或因肿瘤生长导致破裂。
- 梗阻或肠系膜扭转导致血管受损。
2. 胰腺
- 与炎症、脓肿、缺血有关的疼痛。
- 胰腺肿块或炎症阻塞胆管会导致黄疸。
3. 肝胆系统
- 肝脏及其囊肿快速膨胀会引起疼痛。
- 胆囊阻塞、破裂或坏死可能导致胆汁渗漏和腹膜炎。
- 肝脓肿。
4. 脾脏
- 脾扭转、脾肿块、脾血栓、脾脓肿。
5. 泌尿道
- 胀痛是尿路疼痛的主要原因。
- 下尿路梗阻可能是由于膀胱三角区或尿道的肿瘤、尿路结石或肉芽肿性尿道炎引起的。
- 输尿管或膀胱的外伤性破裂与钝性外伤和腹内压增高有关。
- 尿道撕裂可能与急性创伤造成的骨盆骨折有关。
- 腹腔内的游离尿会导致化学性腹膜炎。
- 急性肾盂肾炎、急性肾功能衰竭、肾结石和输尿管结石是导致急腹症的不常见原因。
6. 生殖道
- 前列腺炎和前列腺脓肿、子宫蓄脓；子宫蓄脓或前列腺脓肿破裂可引起内毒素血症、败血症和心血管衰竭。
- 不常见的原因包括腹部钝挫伤后妊娠子宫破裂、子宫扭转、卵巢肿瘤或扭转、腹腔内睾丸扭转（隐睾）。
7. 腹壁/膈肌
- 脐疝、腹股沟疝、阴囊疝、腹腔疝或腹膜疝，内脏绞窄。
- 外伤或先天性缺陷导致器官移位或疝气嵌顿，如果受累器官的血供受损或缺血，就会导致腹痛。
- 疝气：肠梗阻/绞窄。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 炎症或感染可能与白细胞增多或白细胞减少有关。
- 活动性炎症的特征是中性粒细胞左移。
- 贫血可能与消化道溃疡引起的失血有关。
- 氮质血症与肾前性、肾性和肾后性原因有关。
- 电解质异常有助于评估消化道疾病（即胃流出道梗阻引起的低氯代谢性碱中毒）和肾脏疾病（即急性肾衰竭或肾后梗阻引起的高钾血症）。
- 高胆红素血症和肝酶升高有助于确定问题是出在肝脏还是胆道。如果伴有败血症，也可能出现这些变化。
- 尿比重（输液前）有助于区分肾前性、肾性和肾后性问题。
- 尿沉渣可能对急性肾衰竭、乙二醇中毒和肾盂肾炎有帮助。
2. 其他实验室检查
- 静脉血气分析（包括乳酸盐浓度）可显示酸碱异常，乳酸盐增加可能与灌注不足有关。
- 犬和猫的胰脂肪酶免疫反应可用于评估胰腺炎。
3. 影像学
（1）腹部X线
- 可看到腹部肿块或腹部器官形状改变或移位。
- 腹部细节缺失伴腹腔积液是腹腔穿刺的指征。
- 腹部游离气体提示内脏破裂或感染产气细菌，是急诊手术的指征。在使用开放式穿刺针进行腹腔穿刺后，应谨慎解读影像结果。这种技术可能会引入游离气体。
- 在评估术后X光片时应谨慎；游离气体是正常的术后发现。
- 回肠是腹膜炎的一致发现。
- 将回肠分为功能性（由于代谢或感染原因）和机械性（由于梗阻）两种。
- 异物可能不透射线。
- 上消化道钡剂造影有助于评估消化道，尤其是确定消化道梗阻。
- 胰腺炎时可观察到胰腺区域的对比度和细节丢失。
（2）腹部超声
- 是检测腹部肿块、腹腔积液、脓肿、囊肿、淋巴结肿大、胆道或泌尿道结石的敏感诊断工具。
- 创伤超声重点评估（FAST）可用于快速评估。
（3）腹部计算机断层扫描（CT）
- 非常敏感的诊断工具，尤其是当外科医生需要术前补充信息时可以使用。
4. 诊断程序
（1）腹腔穿刺术/腹腔液体分析
- 对所有急腹症患者进行腹腔穿刺。使用四象限法可提高效率。即使只有少量游离腹腔积液，通常也能抽取积液进行诊断评估。超声对腹腔积液的检测灵敏度远高于X线，可用于指导腹腔穿刺术。腹腔积液分析显示白细胞计数升高、中性粒细胞变性和细胞内细菌，提示脓毒性腹膜炎，是立即手术的指征。
- 诊断性腹腔灌洗可通过导入无菌生理盐水（10-20 mL/kg，加温至接近体温）和腹腔穿刺来进行。
- 测量腹腔积液中的葡萄糖浓度可帮助诊断脓毒性腹腔炎。
- 胰腺炎患者的腹腔积液可能具有非化脓性（无菌）腹膜炎的特征。
- 腹腔积液中的肌酐浓度高于血清中的肌酐浓度提示尿漏。
- 腹腔积液中胆红素浓度高于血清中胆红素浓度提示胆汁性腹膜炎。
（2）镇静和腹部触诊
- 由于腹肌紧张与疼痛相关联，因此在没有镇静剂的情况下通常无法进行彻底的腹部触诊，这对于检测未出现在X光片上的肠道异物尤其有用。
（3）探查性腹腔手术
- 当无法进行超声或无法通过适当的诊断确定急腹症的明确病因时，手术在诊断（以及治疗）方面可能会有所帮助。
07 治疗
- 在决定采用药物治疗还是手术治疗之前，住院病人应接受支持性治疗。必要时尽早进行手术干预非常重要。
- 积极治疗和及时查明病因非常重要。
- 许多急性腹痛都需要紧急手术干预。
1. 首选药物
- 止痛药可用于控制腹部不适，并提供一些镇静作用。
（1）阿片类药物
- 芬太尼：初始静脉注射2-5 μg/kg，恒速输注（CRI）2-10 μg/kg/h。
- 氢吗啡酮：0.05-0.2 mg/kg，SQ、IM、IV，q4-6h。
- 吗啡：0.5-2 mg/kg，SQ、IM，q4-6h。
- 丁丙诺啡：0.01-0.02 mg/kg，SQ、IM、IV，q4-6h。
- 美沙酮：0.1-0.4 mg/kg，SQ、IM、IV，q6h。
（2）组胺H2拮抗剂
- 减少胃酸分泌。
- 法莫替丁：0.1-0.2 mg/kg，IV、SQ、IM，q12h。
- 雷尼替丁：2 mg/kg，IV，q8h。
（3）质子泵抑制剂 (PPI)
- 泮托拉唑：0.5-1 mg/kg，以CRI形式IV，持续12-24h。
（4）胃黏膜保护剂
- 硫糖铝：0.25-1 g，PO，q8h。
（5）止吐药
- 甲氧氯普胺：0.2-0.4 mg/kg，IV，q6-8h（或24小时CRI）。
- 马罗匹坦：1 mg/kg，SQ，q24h（狗），0.5 mg/kg，SQ，q24h（猫）。
- 昂丹司琼：0.5-1 mg/kg，缓慢IV，q6-12h。
- 多拉司琼：1 mg/kg，IV，qd。
（6）抗生素
- 如果出现感染迹象（发烧、白细胞升高、培养阳性），则需要使用抗生素。
- 针对革兰氏阳性、革兰氏阴性和厌氧菌的广谱抗生素。
- 尽可能在治疗前进行革兰氏染色和培养。
2. 注意事项/相互作用
- 庆大霉素和大多数NSAID可能具有肾毒性，低血容量患者和肾功能受损患者应慎用。
- 如果怀疑有消化道梗阻，请勿使用甲氧氯普胺。
3. 适当的医疗护理
- 如果出现呕吐，让病人保持禁食，直到确定明确的原因。
- 由于急腹症会导致大量液体流失，因此通常需要进行静脉输液治疗，目的是恢复正常的循环血量。
- 如果存在严重的循环障碍（休克），最初应在1-2小时内补充等渗晶体液（狗90 mg/kg；猫45-60 mL/kg），高渗液体或胶体也可能有益。
- 开始治疗后，经常评估水合作用和电解质（适当调整治疗）。
4. 护理
- 患者通常需要加强医疗护理，并经常评估生命体征和实验室指标。
5. 饮食
- 在确诊之前，大多数患者在评估期间都需要禁食。在决定饮食时应考虑潜在的疾病和所需的治疗。可能还需要为饲管喂养设计饮食。
6. 活动
- 活动量取决于潜在疾病和所需程序。
7. 手术考虑因素
- 急腹症有许多不同的病因（包括药物和手术治疗），因此在进行手术干预之前，应尽可能做出明确诊断。
- 这可以避免潜在的不必要和昂贵的手术以及相关的并发症和死亡。这还能让外科医生做好准备，并让主人了解预后和相关费用。
