Chapter 5. 猫慢性腹泻

01 定义/概述

• 大便稠度下降、大便次数或量增多，持续3周以上。
• 可能是稳定的，也可能是进行性的；可能是持续性的，也可能是间歇性反复发作的（时好时坏）。
• 小肠型、大肠型或混合型。

 02 病因/发病机制

• 慢性腹泻几乎总是以下因素综合作用的结果。
• 渗透性腹泻：肠腔内渗透性活性颗粒过多，导致水分被动吸入肠腔。

  — 摄入不能被吸收的溶质（如乳糖、过量的可溶性和不可溶性纤维）。

  — 溶质吸收不良（如乳糖、过量进食、吸收不良/消化不良性疾病）。

• 分泌性腹泻：向肠腔内分泌过多水分。

  — 感染（细菌或病毒毒素，通常与急性腹泻有关）。

  — 药物。

  — 血管炎。

  — 胆汁酸吸收不良（通常与慢性浸润性胃肠道疾病或菌群失调有关）。

• 吸收不良/消化不良。

  — 胰腺外分泌功能不全。

  — 管腔胆汁酸减少（如由于胰腺外分泌功能不全）。

  — 短肠综合征。

  — 生化失调。

  — 黏膜疾病（如黏膜被炎症或肿瘤细胞浸润，或被真菌或藻类等感染性病原体浸润）。

• 炎症性/肿瘤性。

  — 炎症性肠病。

  — 消化道淋巴瘤。

• 肠道运动障碍。

  — 运动过度：肠道蠕动增加，将食物推向远端。

  — 蠕动减弱：节段性蠕动减少，导致粘膜与食物的接触减少和吸收不良。可能导致便秘或腹泻。

  — 胰腺炎。

  — 腹膜炎。

  — 腹部手术。

  — 药物。

  — 甲状腺功能亢进。

  — 肠易激综合征。

1. 受影响的系统

• 内分泌/代谢：分解代谢状态、营养不良、酸碱、电解质、体液、可能的潜在内分泌病变。
• 胃肠道：引起腹泻的原发性炎症、继发性炎症以及感染或肠道外原因导致的菌群失调。

 03 病史

• 慢性腹泻在老年猫中更为常见。
• 由于感染和/或可能未完全发育的胃肠道免疫，幼猫可能会患上慢性腹泻（主要是间歇性、复发性）。
• 食物反应性肠病往往发生在中青年猫身上。
• 炎症性肠病通常发生在中年猫身上；暹罗猫和其他亚洲品种可能具有易感性。
• 消化道小细胞淋巴瘤往往发生在老年猫身上。
• 某些病史、体检和实验室检查结果（如嗜睡、中度至重度体重减轻、身体状况评分低、低钴胺素血症等）表明需要更积极、更快的处理。
• 腹泻应确定为小肠或大肠起源（表1）；混合性腹泻将兼具两者的特点。

1. 风险因素

• 年龄。
• 饮食变化。
• 消化不良或高脂肪饮食。
• 对于患有慢性/间歇性腹泻的成年健康猫，应怀疑其患有潜在的胃肠道疾病，尽管这些猫生活在感染压力较低的环境中，但可能对贾第鞭毛虫、隐孢子虫、等孢球虫等兼性传染源检测呈阳性。
• 炎症性肠病可能会随着时间的推移发展为低级别消化道淋巴瘤。

2. 病史发现

• 腹泻可能是唯一的临床症状，也可能与其他胃肠道疾病症状同时发生。主人往往低估/无法识别腹泻以外的胃肠道症状。一定要特别询问是否有体重减轻、呕吐、食欲减退或多食等症状。
• 体重减轻很常见，但往往被忽视。应尝试获取以前的体重值进行比较。
• 临床症状通常是间歇性的，伴有自发缓解。触发因素可能是饮食上的改变、日常生活的改变、药物等，但往往是未知的。
• 慢性腹泻可分为小肠、大肠或混合性腹泻。

 04 临床表现

• 根据疾病的持续时间、严重程度和部位（小肠还是大肠性）而有所不同。
• 身体状况不佳或部分肌肉萎缩（腹部脂肪垫经常被保留）。
• 毛发粗糙或凌乱。
• 腹部触诊可能显示广泛增厚的小肠袢、肿块（肿瘤、肠系膜淋巴结肿大、异物、肠套叠）或腹腔积液（波动感）。
• 直肠触诊可能显示黑便（深棕色或黑色粪便）、便血、肿块、狭窄或腰下淋巴结肿大。
• 脱水在稳定期患者中并不常见。
• 有些猫同时患有皮肤病和瘙痒。

 05 鉴别诊断

1. 肠外疾病

（1）代谢疾病

• 肾脏疾病。
• 肝病。
• 肝胆疾病：通常与慢性肠病 ± 胰腺炎并发猫三体炎。
• 门体分流。
• 胰腺疾病（胰腺炎常伴有慢性肠病 ± 肝胆疾病，胰腺外功能不全）。
• 药物不良反应。

（2）内分泌疾病

• 甲状腺功能亢进。
• 肾上腺皮质功能减退（非常罕见）。

（3）系统性疾病

• 感染：猫免疫缺陷病毒（FIV）（很少与腹泻有关）、猫白血病病毒（FeLV）、猫传染性腹膜炎（FIP）。
• 肿瘤。

2. 胃肠道疾病

（1）与饮食有关

• 饮食不洁（通常是急性腹泻）。
• 饮食变化（通常是急性腹泻）。
• 饮食不耐受（如乳糖、麸质等）：不涉及直接免疫反应，通常呈剂量依赖性。
• 饮食超敏反应（主动初级免疫反应，与剂量无关）。

（2）炎症——感染性

• 寄生虫（如胎三毛滴虫、贾第鞭毛虫、弓形虫、钩虫、犬小蛔虫、隐孢子虫、等孢球虫等）。
• 真菌（如组织胞浆菌病）。
• 病毒：慢性腹泻的罕见原因【如肠道冠状病毒、FIP、FeLV相关、FIV相关（罕见）】。
• 细菌（如沙门氏菌、空肠弯曲菌等）：通常为急性腹泻。
• 其他（如原藻、腐霉菌）（罕见）。

（3）炎症——非感染性

• 慢性肠病。

  — 饮食反应性肠病（非常常见）。

  — 纤维反应性肠病（大肠性腹泻）。

  — 抗生素反应性肠病。

  — 类固醇反应性肠病——炎症性肠病【如最常见的淋巴浆细胞性肠炎、嗜酸性肠炎（罕见）、肉芽肿性肠炎（非常罕见）】。

（4）肿瘤

• 消化道淋巴瘤（如小细胞淋巴瘤、大颗粒淋巴细胞淋巴瘤）。
• 腺癌。
• 肥大细胞瘤（肠道或全身）。

（5）其他

• 运动障碍（胰腺炎、腹部手术、腹膜炎、FIP、特发性）。
• 失调（通常与慢性肠病或胰腺外分泌功能不全有关）。
• 短肠综合征。
• 部分梗阻（如异物、肠套叠、肿瘤）。
• 十二指肠溃疡。

 06 诊断

• 对于病情稳定的猫，没有明显的体重减轻史和正常的身体状况，体检中没有异常发现，也没有全身性疾病的迹象，可以进行“诊断治疗试验”。
• 应进行粪便漂浮和贾第鞭毛虫检测，并用广谱驱虫剂对猫进行驱虫。
• 如果疗效不好，可以喂食低过敏性饮食1-2周。选择高质量的饮食很重要。大肠性腹泻的猫可能会对高纤维饮食和/或在（低过敏性）饮食中添加纤维产生反应。在用抗生素治疗之前，可以考虑益生菌，通常与饮食改变相结合。如果2周后（或更短时间内）没有反应，可以考虑使用泰乐菌素或甲硝唑进行抗生素治疗试验。
• 病情不稳定的猫，以及有明显体重减轻史、身体状况不佳、体检结果异常或全身性疾病迹象的猫，应接受更广泛的检查，包括粪便检测、全血细胞计数、化学检查、总T4、尿检，并进行影像学检查。如果合适，可以考虑对FeLV、FIV和真菌疾病进行血清学检测。同样的情况也适用于那些对症治疗无效的猫。

1. 全血细胞计数/生化/尿液分析

（1）全血细胞计数

• 应激性白细胞增多在任何疾病过程中都很常见，包括慢性腹泻。
• 伴有中性粒细胞增多和带状白细胞增多可能表明严重的全身炎症，如由于细菌移位（肠漏、破裂、异物等）、真菌疾病等。
• 白细胞减少：全身炎症反应、FeLV、FIV。
• 嗜酸性粒细胞增多：常见于因寄生虫或过敏性疾病而慢性腹泻的猫。极少数情况下，嗜酸性粒细胞性肠炎、嗜酸细胞增多综合征或肾上腺皮质功能减退会导致嗜酸性粒细胞增多和慢性腹泻。
• 贫血：FeLV感染或甲亢可导致腹泻和大细胞性贫血。慢性胃肠道出血和（随后的）缺铁会导致小细胞非再生性贫血。根据胃肠道出血的持续时间，贫血可能是再生性的或非再生性的。
• 血小板减少：可见于患有FeLV感染的猫。
• 血小板增多：可能表明慢性胃肠道出血。

（2）血生化

• 血尿素氮（BUN）：患有慢性腹泻和肾病、胃肠道出血、脱水或餐后的猫可能会升高。BUN降低可能与肝功能衰竭或门体分流有关。
• 肌酐：晚期慢性肾病可能导致胃肠道症状、脱水。
• 胆固醇：肝胆疾病可导致血清胆固醇升高和慢性腹泻。消化不良、吸收不良和食欲减退会导致血清胆固醇降低。
• 血清磷：甲亢和肾脏疾病是导致慢性腹泻和磷浓度增加的疾病，而消化不良和吸收不良可能会导致血清磷水平降低。
• 总蛋白：由于脱水（白蛋白和球蛋白增加）或慢性抗原刺激或（少数）肿瘤引起的高球蛋白血症，患有慢性腹泻的猫的总蛋白通常会增加。蛋白质丢失性肠病在猫中很少见，会导致总蛋白质浓度降低。
• ALT/ALP：慢性腹泻猫的肝酶活性通常会升高，这可能表明同时患有肝胆疾病。慢性肠病、肝胆疾病和胰腺炎经常在猫身上同时发生，这种组合通常被称为三体炎。
• 胆红素：升高可能表明肝胆疾病和/或三体炎。

（3）尿检

• 尿比重：需要结合BUN、肌酐、白蛋白和总蛋白来解释，以排除肾脏疾病。

2. 其他实验室检查

（1）组织浆抗原检测

• 应在来自流行地区或有前往流行地区旅行史的猫的尿液或血清样本上进行。该测试与芽生菌抗原呈交叉反应，因此阳性测试可能表明组织胞浆菌病或芽生菌病。

（2）甲状腺功能检测

• 总T4（tT4）：是甲亢的首选检测方法。偶尔，患有甲亢的猫的tT4可能正常，需要进行其他检测。或者可以在1-3个月内重新测试。甲亢不太可能是tT4正常猫慢性腹泻的原因。
• 游离T4（fT4）：是诊断猫甲亢的一种非常敏感的检测方法。然而，fT4缺乏特异性（假阳性结果率高），在许多其他疾病过程中可能会增加。
• T3抑制试验：可用于确认或排除强烈怀疑甲亢但tT4正常且fT4升高的猫。
• 甲状腺闪烁照相技术：可用于确认或排除强烈怀疑甲亢但tT4正常且fT4升高的猫。

（3）血清学检测

• FeLV酶联免疫吸附试验（ELISA）：在急性病毒复制的初始阶段，腹泻很常见。然而，与慢性腹泻相比，进行性FeLV感染更常与体重减轻、发烧和骨髓疾病（细胞减少症）等其他体征有关。低风险或无症状猫的ELISA阳性应通过间接荧光抗体检测进行确认。
• FIV ELISA：FIV很少是慢性腹泻的主要原因。

（4）粪便检测

• 直接涂片：可以鉴定出原生动物滋养体（如等孢球虫、贾第鞭毛虫、弓形虫）。
• 粪便浮选或硫酸锌浮选：可以鉴定出原生动物滋养体（如等孢球虫、贾第鞭毛虫、弓形虫）和虫卵。
• 贾第鞭毛虫：除了粪便浮选（硫酸锌）外，还可以进行ELISA、聚合酶链式反应（PCR）或间接荧光抗体检测。
• 胎儿三毛滴虫：使用市售的培养系统进行PCR检测或室内培养。
• 细菌培养：可以培养细菌（如沙门氏菌、肠毒性大肠杆菌、其他肠杆菌、梭菌）。通常，细菌感染不是慢性腹泻的主要原因，反复出现的细菌感染应怀疑是潜在的胃肠道疾病。

（5）消化道检测

• 钴胺素：与胰腺分泌并在回肠吸收的内因子结合。细胞（炎性或肿瘤性）或真菌（如组织胞浆菌病）的粘膜浸润会破坏钴胺素的吸收。胰腺外分泌功能不全可导致内因子分泌减少和生态失调，这两者都会导致血清钴胺素浓度降低。对于最终接受肠道活检取样的慢性腹泻和低钴胺素血症的猫，还应努力收集回肠样本。如果仅从上小肠采集组织样本，可能会错过重要发现。一些患有甲亢的猫表现出低血清钴胺素浓度，因此在进行任何侵入性诊断之前，应先测量tT4。
• 叶酸：被小肠吸收，可因浸润性粘膜疾病（炎症、肿瘤、真菌）而减少。另一方面，由于细菌叶酸合成，生态失调也可能导致血清叶酸浓度增加。

（6）胰腺检测

• 猫免疫反应性胰脂肪酶（fPLI）：胰腺炎时增加。慢性胰腺炎、肠病和肝胆疾病经常在猫身上同时发生，这种组合通常被称为三体炎。
• 猫免疫反应性胰蛋白酶（fTLI）在胰腺外分泌功能不全患者中降低。应该注意的是，患者在抽血前应禁食12-18小时，因为食物可能会错误地增加fTLI。胰腺炎时fTLI可能增加。

3. 影像学检查

• 腹部超声可能显示肠壁增厚、肠壁分层异常、胃肠道或胃肠道外肿块、肠套叠、异物、肠梗阻、腹腔积液、肝胆疾病、肾脏疾病或肠系膜淋巴结肿大。
• 腹部X线可能提示肠梗阻、肠道模式异常、器官肿大、肿物、异物、胰腺疾病、肝胆疾病、泌尿系统疾病或腹腔积液。
• 尽管存在严重的弥漫性胃肠道疾病，腹部X光片和超声可能正常。如果发现异常，超声可以帮助确定最佳的治疗方法。如果怀疑存在弥漫性粘膜疾病，内窥镜检查可能是进一步确定疾病性质的最佳选择。管腔外病变、腹部肿块或内窥镜范围外的病变需要手术活检。

4. 其他诊断性检查

（1）内窥镜

• 胃肠道柔性内窥镜允许对肠黏膜进行可视化和活检。
• 柔性内窥镜通常可以推进猫的近端空肠。
• 可以从正常和异常区域进行靶向活检。
• 始终从每个节段/区域获取多个（8-15个）粘膜标本。
• 恢复时间最短。
• 如果存在混合性小肠和大肠性腹泻，应尽可能进行胃十二指肠镜和回结肠镜检查，特别是在存在低钴胺素血症的情况下。
• 如果仅存在大肠症状，则可能需要进行局限于下消化道范围的检查。
• 早期研究表明，全层活检通常优于内镜下的标本。然而，随着诊断技术的进步，包括免疫组织化学和受体重排PCR的出现，这些优势不再明显。

（2）手术活检

• 在以下情况下，手术活检是有益的：

  — 需要对多个器官（小肠、淋巴结、胃、胰腺、肝脏）进行活组织检查。

  — 存在壁外病变或内窥镜范围外的病变（通常为空肠中远端）。

  — 猫有肠梗阻的迹象。

• 大肠全层活检被认为具有切口活检部位裂开和感染性腹膜炎的重大风险。

（3）超声引导下的胃肠道穿刺或活检

• 超声引导下的细针穿刺可用于某些胃肠道病变（如明显肿块、严重增厚的肠管、肠系膜淋巴结等）。细胞学解释的准确性受样本质量、专业知识和技术限制的影响。
• 肿瘤或传染病可能通过细针穿刺诊断。然而，两种最常见的慢性肠病，淋巴浆细胞性炎症性肠病和小细胞淋巴瘤，无法根据细胞学进行区分，因为这两种疾病都包括成熟的淋巴细胞，这些淋巴细胞可能是炎性的或肿瘤性的。
• 超声引导下对直径大于2厘米的非气蚀性病变进行微芯活检的频率较低。
• 建议对腹腔积液进行穿刺以进行液体分析、细胞学±培养。

5. 病理发现

• 病理结果因潜在疾病和持续时间而异。胃肠道炎症可由胃肠道内外的各种诱因引起。一般来说，只有在排除肠外和传染性胃肠道疾病以及饮食和抗生素反应性肠病后，才应进行活组织检查。这通常会在收集活检时将鉴别诊断缩小到炎症性肠病和肿瘤性疾病。根据炎症的程度、持续时间和位置，可能会出现肠系膜和腹部淋巴结肿大。在患有并发肝胆疾病和/或胰腺炎的猫中，肝脏和胰腺也会出现病理变化。
• 炎症性肠病：最常见的形式是淋巴浆细胞炎症，其次是嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肉芽肿性炎症性肠病（均罕见）。
• 淋巴浆细胞性肠炎：小而成熟的淋巴细胞和浆细胞主导粘膜细胞浸润。如果排除了所有肠外疾病和肠道疾病，如感染、饮食反应性和抗生素反应性肠病以及消化道小细胞淋巴瘤，则可以确定淋巴浆细胞性炎症性肠病的诊断。
• 嗜酸性肠炎：如果发现嗜酸性肠炎，在诊断嗜酸性炎症性肠病之前，应再次排除寄生虫和过敏性疾病。猫很少患有嗜酸性粒细胞增多综合征，其特征是肠粘膜和粘膜下层、淋巴结，有时还有其他器官的严重嗜酸性炎症。
• 中性粒细胞性肠炎和肉芽肿性肠炎：中性粒细胞和巨噬细胞在炎症性肠病的炎症细胞群中通常可以忽略不计。化脓性结肠炎有时在幼猫身上发现，怀疑是由细菌感染引起的。巨噬细胞在肉芽肿性炎症中占主导地位，可能表明细菌（如分枝杆菌）或真菌感染或对异物的反应。化脓性或肉芽肿性炎症性肠病非常罕见，应始终使用培养、特殊染色和/或荧光原位杂交再次排除细菌或真菌原因。
• 消化道小细胞淋巴瘤：是老年猫慢性腹泻的常见原因。小而成熟的淋巴细胞主导粘膜细胞浸润（上皮和/或固有层），并可能延伸到粘膜下层甚至透壁。然而，经常存在并发炎症，炎症性肠病可能进展为淋巴瘤。这解释了为什么病理学家很难仅通过H&E染色区分淋巴浆细胞性肠炎和小细胞淋巴瘤。在不明确的情况下，应进行包括免疫组织化学在内的高级诊断。这也说明了为什么不能使用细针穿刺来诊断小细胞淋巴瘤。小的成熟淋巴细胞±其他炎性细胞可以指示反应性或肿瘤性过程，因此无法通过细胞学进行区分。

 07 治疗

• 在大多数情况下，治疗的目的是消除腹泻，如果存在其他胃肠道疾病的迹象。治疗和预后取决于潜在的疾病。
• 如果没有明确的诊断，可以按照顺序进行饮食、益生菌和益生元、抗生素和免疫抑制药物的经验性治疗。
• 为了确定哪种治疗有效，一次不要改变一种以上的治疗。
• 在患有炎症性肠病、淋巴瘤或其他肿瘤性疾病的猫中，完全缓解和持续缓解可能是不可能的，并且可能会反复发作。

1. 首选药物

（1）广谱驱虫剂和抗原生动物治疗

• 无论粪便结果如何，猫都应该用广谱驱虫剂驱虫，因为这种技术缺乏敏感性，脱落可能是间歇性的（表2和表3）。
• 对于持续性贾第鞭毛虫感染，可以使用50 mg/kg的芬苯达唑每日一次与25 mg/kg的甲硝唑每日两次的组合，持续5天。
• 如果贾第鞭毛虫病持续或复发，应怀疑潜在的胃肠道疾病。

（2）益生菌

• 缺乏科学研究，但经验表明，益生菌在治疗慢性腹泻方面非常有效。
• 高剂量、多成分产品似乎疗效更好。
• 配方：Proviable（益生菌和益生元的组合；胶囊或糊剂）和其他。
• 在猫身上具有可能功效的人类配方：Visbiome。每天服用1-2粒胶囊。胶囊可以打开并与食物一起服用。

（3）益生元

• 诱导微生物（如细菌和真菌）生长或活动的物质，这些微生物有助于宿主的健康。
• 可溶性和不溶性纤维（低聚果糖、甘露寡糖等），通常包含在高纤维饮食中。
• 纤维被微生物发酵成不同的产品，如短链脂肪酸（尤其是丁酸盐），具有集落细胞的有益作用。纤维诱导抗炎细胞因子和调节性T细胞，可以改善炎症反应。
• 洋车前子：不溶性纤维的来源，在胃肠道中也形成可溶性纤维（凝胶）。剂量：每餐1/4茶匙，根据反应确定。
• 过多的纤维可能会引起腹泻。

（4）维生素B

• 毒性风险非常低，因为维生素B12和B9都是水溶性的。
• 维生素B12：钴胺素。

  — 注射：氰钴胺250 μg/只，SQ，每周注射一次，共6周，然后一个月后注射一剂，并在最后一剂后一个月重新检测钴胺素水平。

  — 口服：250 μg/只，PO，q24h，持续12周。

  — 复查时浓度应超正常。大多数猫需要持续治疗（大多数猫的血清浓度在没有补充的情况下会下降）。

• 维生素B9：叶酸：200-400 μg/只，q24h。

（5）食欲刺激药和止吐药

• 可以在同时患有厌食的猫身上尝试作为短期解决方案；先排除肠梗阻。
• 米氮平（非典型抗抑郁药，食欲刺激剂）：每3天口服3.75 mg/只（15 mg片剂的1/4），或每24-48小时口服7.5 mg片剂的四分之一。
• 马罗吡坦（神经激肽-1受体拮抗剂，止吐药）：1 mg/kg SQ或PO q24h。

（6）抗生素

• 在排除了慢性腹泻的肠外和寄生虫原因后，可以使用以下药物进行抗生素试验。

  — 甲硝唑10-15 mg/kg，q12h。

  — 泰乐菌素10-40 mg/kg，q12h。

• 如果患者有反应，给药至临床症状消失，然后逐渐减少至最低有效剂量。
• 最初有反应和复发的猫应该接受进一步的慢性腹泻其他原因的治疗。

（7）免疫抑制疗法

• 如果无法确定确切诊断，则可以使用（表4）。
• 应告知主人，一旦经验性地使用了类固醇或其他免疫抑制药物，对肠道活检的解释可能会具有挑战性。
• 在活检取样前至少2周停止免疫抑制治疗。

2. 注意事项/药物相互作用

• 抗胆碱能药物会加重大多数类型的慢性腹泻，不应用于经验性治疗。
• 阿片类止泻药，如地芬诺酯和洛哌丁胺，可导致猫多动和呼吸抑制，使用时间不应超过3天。

3. 护理

• 大多数患有慢性腹泻的猫不需要输液治疗，除非它们经历急性加重或受到全身影响。
• 对止吐药和食欲刺激剂没有反应、厌食超过3天或全身性疾病的猫需要饲管喂食。
• 决不应强行喂食厌食的猫。强行喂食可能会导致长期的食物厌恶。

4. 饮食

• 在使用抗生素或免疫抑制药物或进行更具侵入性的测试之前，应进行低过敏性饮食的饮食试验。饮食是根据以前的饮食史选择的，不应含有以前喂食过的肉类和碳水化合物。
• 与非处方低过敏饮食相比，最好用处方饮食，因为后者已被证明含有标签上以外的肉类来源。
• 选择一种对主人和猫有很高依从性的饮食。
• 高纤维饮食和/或添加纤维可能对只患有大肠性腹泻的猫有益。
• 对于有固定食物偏好的猫，试着在3-4周内逐渐引入低过敏性饮食，每周用低过敏性食物代替25%的当前饮食。如果食物摄入量降至70%以下，请放慢过渡速度或选择不同的饮食。