| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：金毛寻回犬 |
| 年龄：4个月 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：结肠错构瘤 | |
01 主诉及病史
慢性便血、反复直肠脱垂和慢性腱鞘炎。六周前的评估显示，此前曾三次出现直肠脱垂。每次都是人工将脱垂部位回纳后进行荷包缝合，拆线一周后脱垂再次出现。在进行第三次缝合并拆除缝线后，直肠虽没有再次脱垂，但血尿、张力性腹痛和腹泻依然存在。
粪便检查发现了贾第鞭毛虫，进行了为期10天的口服甲硝唑治疗。其他治疗方法包括改变饮食和口服强的松（0.25 mg/kg，Bid）。
02 检查
身体状况正常，全身体格检查无异常。全血细胞计数显示白细胞增多（17.71×10^3/mL，范围：4.2-5.0），成熟中性粒细胞增多。血清丙氨酸转氨酶升高（325 U/L，范围：10-90），碱性磷酸酶升高（450 U/L，范围：11-140），轻度高钙血症（11.4 mg/dL，范围：8.8-11.2），轻度高磷血症（7.1 mg/dL，范围：2.5-5.0），肌酐略有下降（0.44 mg/dL，范围：0.5-1.4）。粪便浮选呈阴性，尿液分析无异常。
腹部X光片（下图A）显示，中段降结肠有一个3.6 cm局灶性扩张，充满了异质软组织不透明物质，肝脏轻度肿大。腹部超声检查发现在降结肠扩张的结肠环内有一个伸缩的结肠环（与肠套叠一致）。彩色多普勒检查显示，在肠套叠和肠管之间有高回声肠系膜，显示有血流（下图B）。根据影像诊断结果，建议手术探查腹部并缩小肠套叠。
03 手术
腹腔切开后发现降结肠有一个约5 cm长的肠套叠，通过轻柔牵引缩小了肠套叠。在肠套叠内发现了一个3.5 cm厚、纤维状、宽基底的软组织肿块。触诊肿块呈扁平盘状，不可移动。
随后进行了结肠切除术，并将肿块切除。发现粘膜完好无损，肿块呈扁平、圆形和内陷状。将粪便从结肠切除部位挤出。切除肿块及结肠开口和肿块边缘2 cm的正常组织，进行结肠吻合。
术中还发现了轻微的肠系膜淋巴结病变。还采集了胃、十二指肠、空肠、回肠和肠系膜淋巴结组织进行病理切片检查。
结肠肿块的组织病理学检查显示，粘膜下层和肠壁明显增生。粘膜下层和粘膜被交织的纺锤形细胞束浸润和扩张，纺锤形细胞具有中等量的流嗜酸性细胞质和丰满的椭圆形细胞核，核染色质呈细条纹状，核小体不明显，这些细胞从增生的粘膜下层和多灶增生的肠管褶皱中延伸出来，并与之连续，还夹杂着胶原纤维基质带。纺锤体细胞群中混杂着许多多角形细胞簇和单个大的多角形细胞，它们具有大量嗜酸性细胞质，其中含有嗜碱性物质（Nissl 物质）和具有单个突出核仁的大圆泡状核（神经元细胞体）（下图AB）。神经元细胞体被神经元特异性烯醇化酶阳性染色（下图C）。施旺细胞和胶质细胞的胶质纤维酸蛋白呈阳性染色，胶原基质的胶质纤维酸蛋白呈阴性染色（下图D）。
浸润的施旺细胞、神经细胞体和神经胶质细胞使结肠粘膜明显扭曲，结肠腺体扩张变形。腺体内衬为上皮细胞，含有无定形的嗜酸性物质、粘液碎屑和偶尔变性的细胞。整个肿块和粘膜上有中等数量的变性中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和含血色素的巨噬细胞。表层粘膜有中度出血和水肿。粘膜下淋巴管和血管中度扩张和充血。增生的肠系膜神经节浸润延伸至手术边缘。胃肠道活检结果与轻度淋巴细胞性肠炎一致。
04 预后
术后护理包括静脉输液（60 mL/kg/天）、马罗匹坦（1 mg/kg/天）、泮托拉唑（1 mg/kg/天），口服曲唑酮（5 mg/kg，q8h）、对乙酰氨基酚/可待因（1.4 mg/kg，q8h）、阿莫西林/克拉维酸（13.75 mg/kg，q12h）和甲硝唑（11.4 mg/kg，q12h）。
由于术后出现反流和吸入，该犬接受了雾化治疗和吸氧。术后十天出院。
术后2周粪便仍然很软，但稠度已接近正常。体格检查显示临床症状消失，手术切口愈合良好。
术后12周排便恢复正常，无血便，也很少拉稀。腹部超声显示结肠吻合部位愈合良好，结肠其他部位正常，未发现肿块。
术后11个月接受了绝育手术，腹部X光片无异常。腹部超声检查显示没有肿块，结肠外观正常。
术后14个月，主人通过电话随访报告说该犬表现良好，没有出现拉稀、排便困难或便血等症状。
05 讨论
错构瘤（hamartoma）是一种良性肿瘤样病变，由发生在正常解剖位置的无序过度生长的细胞组成，多为先天性。胃肠道错构状息肉是由正常细胞组成的无柄或有蒂的肿块，其结构混乱，通常产生于肠粘膜并局限于肠粘膜[1-4]。
遗传性息肉病综合征的特征是出现腺瘤性息肉或错构样息肉，并且是常染色体显性遗传[5]。PTEN抑癌基因的突变可能导致包括考登综合征（Cowden’s syndrome）在内的息肉病综合征。大约85%的考登综合征患者携带PTEN抑癌基因突变，该基因通常抑制细胞生长和增殖。在人体内，该基因的突变可能会增加恶性肿瘤的风险，包括乳腺癌、甲状腺癌和子宫癌[5]。
本病例中幼犬结肠中的变化与结肠神经节错构瘤最为吻合，因为结肠粘膜下和肠肌丛（神经节）明显增生，粘膜和粘膜下浸润和扩张，手术边缘界限不清。临床观察发现，该病例其他送检组织中出现的变化归因于肠套叠和间歇性直肠脱垂。
神经节错构瘤是一种先天性病变，通常与人体内的PTEN基因突变有关[6,7]。神经节错构瘤可分为三种表现形式。最常见的是单发的神经节错构瘤，通常为直径2 cm的息肉状或无蒂肿瘤，与全身性或遗传性疾病无关。
神经节错构瘤的第二种表现形式是多发、小（从几毫米到2厘米）、有蒂或无蒂的息肉，称为神经节错构瘤性息肉病。从组织学角度看，这些肿块包含肠系膜丛的弥漫性增生性扩张，或类似于不规则的跨膜神经节瘤[8,10,11]。
由于人类弥漫性神经节瘤病和息肉病综合征的发生有遗传基础，而兽医临床病例中这方面的信息很少，因此建议本病例中幼犬的主人密切观察幼犬是否有其他肿瘤样病变。还建议不要让该幼犬进行繁殖，以防止潜在基因突变的传播。
关于犬患神经节错构瘤病的长期病例报告很少，因此，犬是否像人类一样具有肿瘤发生的遗传易感性尚不清楚。没有任何关于这只幼犬的同窝幼犬是否有类似病变的信息，也没有对这只幼犬进行基因检测。
一只18个月大的澳大利亚梗杂交犬因慢性腹泻而患上直肠神经节瘤，医生成功切除了它的肿瘤[12]。该犬的大肠远端有两个粘膜肿块（5 mm和10 mm），已经出现溃烂。组织病理诊断显示为神经节错构瘤。该犬术后2.5年未出现新的临床症状。
多项研究表明，幼犬更容易被诊断为肠套叠[13]。在一项包括153只接受肠套叠手术治疗的犬中，中位年龄为10个月[4]。与肠套叠相关的临床症状包括呕吐、腹泻、厌食、嗜睡和便血[4]。肠套叠的部位不同，体征也会不同。大肠肠套叠可能会出现便血和拉稀，而小肠肠套叠可能会出现呕吐和厌食。
直肠脱垂是结肠肠套叠的一种常见并发症，可以使用钝性探针帮助区分直肠脱垂和结肠肠套叠。如果探针进入直肠时没有遇到阻力，那么很可能是肠套叠脱垂。如果探针无法进入直肠，则很可能是直肠脱垂[14]。
小动物的神经节瘤病的临床表现在很大程度上仍不为人所知，因为这类病变非常罕见，而且缺乏对这些患者的长期随访。PTEN基因突变的确认将有助于本病例和未来其他患者的预后预测，但在本病例中并未进行基因检测。
如前所述，在没有基因检测、没有更多病例以及没有长期数据之前，这些信息的预测性如何，以及犬神经节错构瘤的临床表现是否与人类相似，都还是未知数。本病例提醒兽医将这种病变作为犬结肠直肠肿块的鉴别诊断。
参考文献
[1] Patsikas MN, Papazoglou LG, Jakovljevic S, et al. Color Doppler ultrasonography in prediction of the reducibility of intussuscepted bowel in 15 young dogs. Vet Radiol Ultrasound 2005;46(4):313–6.
[2] Zbuk KM, Eng C. Hamartomatous polyposis syndromes. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4(9):492–502.
[3] Taulescu MA., Amorim I, G€artner F, et al. Gastric smooth muscle hamartomas mimicking polyps in a dog: a case description and a review of the literature. Case Rep Vet Med 2013;2013:278924.
[4] Larose PC, Singh A, Giuffrida MA, et al. Clinical findings and outcomes of 153 dogs surgically treated for intestinal intussusceptions. Vet Surg 2020;49:870–8.
[5] Chen H-M, Fang J-Y. Genetics of the hamartomatous polyposis syndromes: a molecular review. Int J Colorectal Dis 2009;24(8):865–74.
[6] Bemelmans I, Kury S, Albaric O, et al. Colorectal hamartomatous polyposis and ganglioneuromatosis in a dog. Vet Pathol 2011;48(5):1012–5.
[7] Fairley RA, McEntee MF. Colorectal ganglioneuromatosis in a young female dog (Lhasa apso). Vet Pathol 1990;27(3):206–7.
[8] Baiomi A, Abbas H, Niazi M, et al. Colonic ganglioneuroma: a rare lesion with extremely different presentations and outcomes in two patients. Gastroenterol Res 2021;14(3):194.
[9] Chan OTM, Haghighi P. Hamartomatous polyps of the colon: ganglioneuromatous, stromal, and lipomatous. Arch Pathol Lab Med 2006; 130(10):1561–6.
[10] Badrinath M, Mandru R, Lowe D, et al. Isolated intestinal ganglioneuroma mimicking small bowel Crohn’s disease. ACG Case Rep J 2019;6(7):e00114.
[11] Mauro A, Zenzeri L, Esposito F, et al. Isolated intestinal Ganglioneuromatosis: case report and literature review. Ital J Pediatr 2021;47:80.
[12] Reimer ME, Leib MS, Reimer MS, et al. Rectal ganglioneuroma in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(2):107–10.
[13] Levitt L, Bauer MS. Intussusception in dogs and cats: a review of thirtysix cases. Can Vet J 1992;33:660–4.
[14] Moores AL, Urraca CI, de Sousa RJR, et al. Nonsurgical reduction of prolapsed colocolic intussusception in 2 puppies. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2021;31(5):656–60.