| 病例1 | |
|---|---|
 | 品种：田园猫 |
| 年龄：13岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：中耳胆脂瘤 | |
01 主诉及病史
2年前出现左耳慢性单侧外耳道炎、耳部瘙痒和不适，药物治疗无效。还伴有急性眼球震颤、头后仰和共济失调。
02 检查
耳镜检查发现分泌物遮住了鼓膜。CT显示外耳道和中耳受累（下图）。
进行内窥镜检查并用无菌生理盐水冲洗耳朵。冲耳后在水平外耳道深处发现淡褐色珍珠状均质易碎角质物质，并从中耳腔突出（下图）。
组织病理学检查结果显示出无定形的坏死细胞碎片，其中有少量中性粒细胞炎症病灶，以及轻度发育不良的鳞状上皮碎片和角蛋白聚集物（下图）。这些发现以及临床特征和采集部位都与胆脂瘤相符。
03 治疗及预后
局部使用0.1%地塞米松和0.35%环丙沙星的复方耳盐水，每天两次，持续3周。逐步使用泼尼松龙口服1 mg/kg，q24h，持续7天，然后0.5 mg/kg，q24h，持续7天。
医生建议进行腹侧鼓室截骨术，但主人拒绝了这一建议。 1个月后评估发现耳道无渗出物，但鼓膜不完整。由于主人经济条件有限，没有再次进行耳镜检查和CT扫描。遗憾的是，病例1因慢性肾病被安乐死。
| 病例2 | |
|---|---|
 | 品种：田园猫 |
| 年龄：1岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：中耳胆脂瘤 | |
04 主诉及病史
半年前出现右耳慢性单侧外耳道炎、耳部瘙痒和不适，药物治疗无效。
05 检查
耳镜检查发现分泌物遮住了鼓膜。CT显示外耳道和中耳受累（下图）。
进行内窥镜检查并用无菌生理盐水冲洗耳朵。冲洗耳朵后，发现水平外耳道内有一个粉红色圆顶状肿块，突出于中耳，通过牵引将肿块移除后，可以看到中耳内有淡褐色珍珠色均质易碎角质物。取样后，尽可能用大量无菌生理盐水冲洗鼓室，清除所有可见的角质物质。
组织病理学检查结果与病例1类似。组织病理学证实为炎性息肉（下图），细菌培养发现铜绿假单胞菌。
06 治疗及预后
治疗方法同病例1。6个月后评估发现耳道通畅，无渗出物，鼓膜已愈合。该猫没有进行进一步随访检查，但电话咨询主人称情况良好。
07 讨论
胆脂瘤又称鼓室角化瘤，是中耳内充满角化鳞状上皮的囊性结构，可扩大并具有局部侵袭性，尤其是晚期病例，瘤体可突入外耳道[1-6]。关于猫耳道胆脂瘤的资料很有限，仅有两例文献报道[7,8]。
犬耳道胆脂瘤的报道并不多见[1-5]。犬胆脂瘤的诊断通常通过CT、外耳道观察到特征性珍珠白色或黄色增生和组织病理学来进行[2,5]。犬的推荐治疗方法是手术切除，在不太严重的情况下可以治愈，但慢性疾病很容易复发[2]。
慢性耳部炎症和感染被怀疑在人和犬的胆脂瘤发病过程中起作用，据推测，一只猫的胆脂瘤也是由慢性耳炎引起的[7]。
在以前的报告中[7,8]，每只猫的症状出现年龄与诊断年龄之间分别相隔了13年和11个月，而本文报告的两只猫分别相隔2年（病例1）和6个月（病例2）。此外，病例1在确诊时年龄较大，这与之前报道的两例病例相似[7,8]；但本报告中的另一只猫（病例2）只有1岁大，这是首次在幼猫身上发现的胆脂瘤。
在犬中报告的病例大多发生在中年动物身上[11]；由于在猫中的病例很少，因此无法将这种流行率联系起来。临床医生可能不熟悉胆脂瘤的外观，把胆脂瘤与耳垢混淆，因此可能会误诊。
此外，由于胆脂瘤囊肿内膜可能会破裂，仅能收集到角质碎屑，因此很难通过内镜采集到整个胆脂瘤囊肿[11]。中耳内出现角质物质和结缔组织已被认为足以诊断胆脂瘤[2,8,11,12]，但是耳科病史和耳镜检查以及组织病理学检查结果和先进的影像学检查对于支持诊断非常重要。
犬的临床症状包括耳鸣、抓耳、摇头、疼痛和神经症状[2,4,5]。相比之下，第一份猫科动物报告[7]中的临床症状为嗜睡、发声和打喷嚏，神经症状出现较晚，而另一份报告[8]中则出现单侧霍纳和面神经麻痹。
在本报告中，两只猫都患有单侧耳炎，病例1出现神经症状，这与犬和第一份猫的报告[7]相似。最年幼的猫（病例2）也有耳部息肉，这与第一例猫报告的口咽部息肉病例相似[7]。有趣的是，在人类中，耳道息肉可以预测胆脂瘤的发生[9]。也有人推测犬的胆脂瘤与息肉可能有关[5]。
猫耳内的息肉有可能在胆脂瘤的发病过程中起作用。幼猫易患息肉，其临床症状与角质囊肿相似。此外，对于本文报告的病例2，需要强调的是，需要通过CT等先进的影像学检查来确认猫患有胆脂瘤，而不仅仅是继发于息肉的角质堆积。
此外，胆脂瘤的病因是多因素的，慢性炎症至少是一个诱发因素，但也提到了先天性畸形和上皮移位。病理生理学认为，鳞状上皮从外耳道或鼓膜破裂后从鼓膜外表面移位，这不仅源于感染，也可能源于外伤或息肉等情况，这些情况会改变中耳内的压力并导致鼓膜破裂[10]。
犬和人类胆脂瘤的推荐治疗方法是手术治疗[2,7,12]。然而，在一项研究中[2]，接受手术治疗的狗中只有9/19的临床症状在随访3-95个月后有所缓解。此外，手术治疗与狗的高复发率有关（41.66%[2]和53%[11]）。
需要强调的是，手术后复发很可能是由于慢性、严重性以及彻底清除角质物质所带来的挑战[2,5,8]。在第一份病例报告中[7]，猫在患鼻咽息肉前13年曾接受过鼓室腹侧截骨术；然而，猫接受了3年的抗生素治疗，并在出现神经症状后被安乐死。
在另一份报告中[8]，猫在腹侧鼓室截骨术后的治疗效果良好。本报告中的两只猫在冲洗后1个月和6个月内病情保持稳定，没有复发。与本报告中的猫类似，一项针对狗的研究显示，9/13只狗的耳朵获得了成功治疗，但有4只狗的临床症状在冲洗后平均4.3个月复发[5]。复发的4只耳朵与未复发的耳朵相比，病情更为严重[5]。
在最近一篇关于狗中耳胆脂瘤的报道中[12]，在复发后重复了四次耳道冲洗。在23.4个月的时间里，CT扫描显示疾病仅有轻微进展，临床症状也很轻微。胆脂瘤的早期诊断似乎与降低复发几率有关[2,5,12]。
本报告中的猫外耳和中耳均有胆脂瘤，但未影响周围结构，其中一只猫的鼓室轻度扩张和硬化。目前还不清楚这些鼓室变化是由胆脂瘤、息肉还是两者共同造成的。这些猫在冲洗后病情仍然稳定；不过，虽然鼓室已被彻底冲洗，但考虑到猫的鼓室隔膜可能会妨碍彻底冲洗，而且随访时间较短，可能仍有部分角质物质残留[2,11,12]。
尽管有复发的报道，但手术似乎是犬的首选治疗方法[2]。尽管还需要对猫胆脂瘤的理想治疗方法进行研究，但保守的耳道冲洗可能是手术之外的另一种缓和治疗方法，这与狗的报告类似，尤其适用于早期诊断、病情较轻且无法进行手术治疗的猫。不过，考虑到这种病症的侵袭性，应进行频繁和较长时间的随访，包括耳镜检查、反复CT扫描和冲洗以清除残留物质，以确保病情得到缓解并降低复发几率。
参考文献
[1] Lucas R, Correa S, Calabria CK, et al. Otites. In: Larsson CE, Lucas R. (eds). Tratado de Medicina Externa-Dermatologia Veterinária. 2nd edn. São Caetano do Sul: São Paulo, 2016, pp 917–954.
[2] Hardie EM, Linder KE, Pease A. Aural cholesteatoma in twenty dogs. Vet Surg 2008; 37: 763–770.
[3] Travetti O, Giudice C, Greci V, et al. Computed tomography features of middle ear cholesteatoma in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2010; 51: 374–379.
[4] Newman AW, Wstey CM, McDonough S, et al. Cholesteatoma and meningoencephalitis in a dog with chronic otitis externa. Vet Clin Pathol 2015; 44: 157–163.
[5] Imai A, Kondo H, Suganuma T, et al. Clinical analysis and nonsurgical management of 11 dogs with aural cholesteatoma. Vet Dermatol 2019; 30: 42-e12.
[6] Prasannaraj T, Narajit SD, Narasimhan I. Aural polyps: safe or unsafe disease? Am J Otolaryngol 2003; 24: 155–158.
[7] Alexander A, Mahoney P, Scurrell E, et al. Cholesteatoma in a cat. JFMS Open Rep 2019; 5.
[8] Herberger A, Hammond J, Miller A, et al. MRI of a middle ear cholesteatoma in a cat. Vet Radiol Ultrasound 2022; 63: E16–E20.
[9] Greci V, Travetti O, Di Giancamillo M, et al. Middle ear cholesteatoma in 11 dogs. Can Vet J 2011; 52: 631–636.
[10] Gilberto N, Custódio S, Colaço T, et al. Middle ear congenital cholesteatoma: systematic review, meta-analysis and insights on its pathogenesis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2020; 277: 987–998.
[11] Chin-Lung K, Shiao AS, Yung M, et al. Updates and knowledge gaps in cholesteatoma research. Biomed Res Int 2015; 2015.
[12] Vanhamäki LM, Seppänen R, Candido, et al. Long-term non-surgical management of canine aural tympanokeratoma with repeated removal of middle ear keratinous debris and CT follow-up. Scand J Med Sci Sports 2007; 17: 230–237.